Wunden
(Hautgeschwüre; Ulcus cruris; Unterschenkelgeschwür; "Offenes Bein"; Keloid; Narbenwucherung; Wundliegen)
Wie ist die Haut aufgebaut?
Die Haut (Cutis) grenzt den Organismus gegen seine Umwelt ab. Sie bietet Schutz vor mechanischen Einwirkungen, Kälte, Infektionen und Strahlen und verhindert, dass der Körper austrocknet. Zudem ist die Haut das größte Sinnesorgan des Menschen mit Sensoren für Wärme, Vibration, Schmerz, Druck und Berührung ausgestattet.
In die Haut eingebettet liegen die Haarwurzeln sowie die Drüsen für Schweiß, Talg und Duftstoffe.
Die Haut setzt sich aus drei Schichten zusammen:
- Oberhaut (Epidermis): Sie besteht aus ständig nachwachsenden Zellen, die auf ihrem Weg von innen nach außen verhornen und schließlich abgeschilfert werden. Zwischen diesen Zellen liegen die pigmentierten Melanozyten. Sie färben die Haut bräunlich ein und machen sie gegen Strahlung unempfindlich.
- Lederhaut (Dermis): In ihr liegen die Nerven und Sinnesorgane der Haut. Straffe Bindegewebsnetze sorgen hier für Elastizität und Festigkeit.
- Unterhaut (Subcutis): Sie besteht vorwiegend aus Fett- und Bindegewebe, schützt als Isolierschicht vor Wärmeverlust und dient als Energie- und Wasserspeicher. Nicht zuletzt polstert die Unterhaut innere Organe und Muskulatur gegen Stoß und Druck von außen ab. In der Unterhaut verlaufen auch die größeren hautversorgenden Blutgefäße.
Wie heilen Wunden?
Die menschliche Haut besitzt die Fähigkeit, sich zu regenerieren und verlorene Zellen mit voll funktionsfähigem Gewebe zu ersetzen. Andere Organe, zum Beispiel Muskeln oder Nerven, sind dazu nicht oder nur eingeschränkt in der Lage.
Optimale Wundheilung kann dann stattfinden, wenn die Wundränder sauber sind und direkt aneinander liegen. Dieser Vorgang wird primäre Wundheilung genannt. Die einzelnen Schichten der Haut wachsen dann einfach wieder zusammen, an der Oberfläche bildet sich ein schmaler Schorf, der nach einigen Tagen abgestoßen wird. Die zunächst etwas hellere, schmale Narbe nimmt dann bald die Färbung ihrer Umgebung an und ist im Idealfall nach einiger Zeit fast nicht mehr zu sehen.
Leider liegen die Wundränder oft nicht nah genug beieinander, um eine primäre Wundheilung zu ermöglichen. Je nach Art der Verletzung sind sie ausgefranst, stark verschmutzt oder klaffen auseinander. Oft fehlt auch ein Stück Gewebe oder ist abgestorben und muss ersetzt werden. Solche Wunden sind fast immer auch mit Bakterien verunreinigt, so dass Infektionsgefahr besteht. Werden sie nicht rechtzeitig behandelt, heilen sie sekundär. Dabei sondert die Wunde zunächst Sekrete ab, um Schmutz auszuspülen und Bakterien abzutöten. Ein großer Anteil des Wundsekretes besteht aus weißen Blutkörperchen, die ihm eine gelbliche Färbung (Eiter) geben. Die Ränder der Wunde sind in Folge einer gesteigerten Durchblutung leicht gerötet und warm.
Am Wundgrund bildet sich nach einigen Tagen so genanntes Granulationsgewebe, das nach und nach die Wunde ausfüllt. Vom Rand der Oberhaut wächst Deckgewebe in die Wunde und schließt die offene Stelle. In der letzten Phase schrumpft das Granulationsgewebe und zieht die Wunde zusammen. Bei sekundärer Wundheilung bleibt meist eine Narbe zurück, die hell und haarlos erscheint.
Wie werden Hautverletzungen behandelt?
Verletzungen der Haut können auf vielfältige Weise entstehen. Je nach Tiefe der Verletzung, nach ihrer Entstehung und nach Ausmaß der Verschmutzung werden sie unterschiedlich eingeteilt und behandelt.
Bei kleineren Wunden kann es ausreichen, die defekte Hautstelle mit klarem Wasser zu reinigen und mit einem Pflaster oder einem lockeren Verband vor Infektionen zu schützen. Tiefere, stark blutende oder verunreinigte Verletzungen sollten hingegen durch den Arzt behandelt werden.
Der Arzt wird immer versuchen, eine primäre Wundheilung ohne Narbenbildung möglich zu machen. Dazu müssen die Wundränder frisch und sauber direkt aneinander gepresst werden. Nach Verletzungen geht dies nur innerhalb der ersten acht Stunden. In dieser Zeit kann man kleinere Defekte durch eine Wundnaht fest verbinden. Deshalb sollte man nach einer Verletzung sofort zum Arzt gehen und nicht noch bis zum nächsten Tag warten.
Bei Platz-, Schnitt- oder Risswunden wird zunächst die Wunde mit Wasser oder Wasserstoffperoxid gereinigt und stark zerstörtes Gewebe aus der Wunde herausgeschnitten. Manchmal ist es auch notwendig, die Wundränder etwas auszuschneiden (Debridement), denn nur glatte, frische Wunden, die noch etwas bluten, wachsen wieder gut zusammen. Bei der Wundnaht darf kein Hohlraum in der Wunde zurückbleiben. Tiefere Verletzungen werden daher Schicht für Schicht von unten herauf zusammen genäht. Bei kleinen, oberflächlichen Wunden kann ein Klammerpflaster die Naht ersetzen.
Ein steriler Verband schützt die Wunde nach der Versorgung vor Verschmutzung und damit vor einer Infektion. Liegt die Verletzung nahe an Gelenken, ist die Ruhigstellung mit Hilfe einer Schiene oder eines Gipsverbandes sinnvoll. Verbände sollten regelmäßig durch den Arzt kontrolliert und gewechselt werden. Nahtmaterial wird meist nach etwa zehn Tagen entfernt.
Stark infektionsgefährdete Wunden wie Schusswunden, Bisswunden oder sehr verschmutzte Wunden dürfen nicht vernäht werden. Sie werden lediglich gesäubert und keimfrei (steril) verbunden. Nach drei bis sechs Tagen kann dann ein sekundärer Wundverschluss möglich sein, wenn sich die Wunde nicht entzündet hat.
Zur Wundnaht und Säuberung der Wunde reicht meist eine örtliche Betäubung aus. Der Arzt umspritzt dabei die Verletzung mit einem Lokalanästhetikum. Nach einigen Minuten ist die Wundumgebung dann schmerzunempfindlich und kann behandelt werden. Antibiotika sind bei unkomplizierten Hautverletzungen in der Regel nicht notwendig.
Bei tieferen Hautverletzungen ist eine Infektion mit dem Tetanuserreger (Wundstarrkrampf) möglich. Deshalb wird je nach Impfstatus routinemäßig eine Tetanusprophylaxe in Form einer aktiven und passiven Impfung durchgeführt. Der Impfausweis sollte deshalb unbedingt zum Arzt mitgebracht werden.
Welche Komplikationen können auftreten?
Die häufigste Komplikation ist die Infektion der Wunde mit Krankheitserregern. Vor allem stark verschmutzte Wunden und Wunden, in denen sich noch Fremdkörper befinden, sind gefährdet. Kommt es zu einer Infektion erscheinen die Wundränder stark gerötet und überwärmt, aus der Wundnaht kann gelbliches Sekret sickern. Eventuell treten Fieber und ein allgemeines Krankheitsgefühl auf. Der Arzt muss dann unverzüglich die Wunde untersuchen und eventuell eröffnen, um den Infektionsherd auszuräumen. Bei schwereren Infektionen werden Antibiotika in Form von Tabletten verschrieben oder mit Antibiotika getränkte Gazestreifen in die Wunde eingelegt.
Bei manchen Menschen kann es zu einer überschießenden Narbenbildung durch eine Bindegewebswucherung kommen. Diese auch als Keloid bezeichnete Wulstnarbe kann sich noch Wochen nach einer Verletzung ausbilden und neben ästhetischen Problemen gelegentlich einen Juckreiz verursachen. Die Ursache für die Narbenwucherung ist weitgehend unbekannt.
Wenn sich in einer Wunde Hohlräume bilden, in denen sich Wundsekret ansammelt, entsteht ein so genanntes Serom. Es kann die Wundheilung verzögern oder der Ausgangspunkt von Infektionen sein. Tastbare oder sichtbare Schwellungen im Wundbereich sollten daher umgehend vom Arzt begutachtet werden.
Wie entstehen chronische Wunden?
Chronische Wunden resultieren aus einer Störung der Wundheilung. Diese kann verschiedene Ursachen haben. Dazu gehören:
- Hohes Alter (schlechter werdende Blutversorgung der Haut)
- Durchblutungsstörungen bei Atherosklerose oder Venenleiden
- Stoffwechselkrankheiten (z. B. Diabetes mellitus)
- Eiweißmangel infolge von Unterernährung, Fehlernährung, Verbrennungen oder Nierenleiden
- Vitamin-C-Mangel
- Einnahme von Glukokortikoiden (Kortison), Zytostatika oder Antibiotika
- Infektionen
- Ungenügende Ruhigstellung der Wunde
Stoffwechselerkrankungen oder Durchblutungsstörungen können Wunden verursachen, die lange nicht verheilen wollen, so dass leicht Geschwüre entstehen. Sie bilden sich oft an besonders gefährdeten Stellen des Fußes und am Unterschenkel. Bei bettlägerigen Patienten finden sich häufig auch langwierige Druckgeschwüre (Decubitus) an Steißbein, Schulterblatt, Wirbelsäule und Ferse.
Was ist ein Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris)?
Unter einem Geschwür (Ulkus) versteht man eine lang anhaltende entzündliche Schädigung der Haut oder der Schleimhäute mit zunehmenden Verlust an Hautgewebe. Am häufigsten sind Geschwüre des Unterschenkels. Bis zu drei Prozent der Menschen über 80 Jahren leiden darunter. Ursache ist meist eine Schädigung der Beinvenen, in denen sich das Blut anstaut, was dann die Versorgung der Haut mit Nährstoffen und Sauerstoff behindert.
Zur Untersuchung solcher Beingeschwüre gehören umfangreiche Testungen der Gefäßfunktion mit Hilfe von Ultraschall und anderen bildgebenden Verfahren.
In der Behandlung genügt es nicht, die Wunde allein zu versorgen. Es muss auch der Blutfluss des Beins verbessert werden. Dazu eigenen sich Kompressionsstrümpfe oder Kompressionsverbände. Sie pressen Blut aus den gestauten Hautvenen, das dann über tiefer gelegene Gefäße abfließen kann. Um die Heilung zu unterstützen ist es ratsam, häufiger aufzustehen und ein paar Schritte zu gehen. So wird Blut durch die Muskulatur aus dem Unterschenkel in Richtung Herz gepumpt. Geschädigte Venen können auch operativ entfernt oder unterbunden werden. Oft ist dieser Eingriff die beste Möglichkeit, eine Heilung zu erreichen und weiteren Geschwüren vorzubeugen.
Wie werden chronische Wunden behandelt?
Grundsätzlich ist die Wundheilung ein natürlicher Vorgang der Haut, der sich nicht künstlich beschleunigen lässt. Es können jedoch Voraussetzungen geschafften werden, unter denen die Heilung optimal abläuft. Dazu gehören:
- Bekämpfung von Schmerzen und Juckreiz durch entsprechende Medikamente
- Aufnahme von Wundsekreten durch entsprechende Verbände, ohne die Wunde jedoch auszutrocknen
- Verbandsmaterial, das keine Allergien auslöst (hypoallergen). Es sollten keine "Hausmittelchen auf wunde Stellen aufgebracht werden!
- Größtmögliche Schonung der Wunde beim Verbandswechsel
- Die Wunde sollte gut belüftet sein (dichte Abdeckung nur mit dafür vorgesehenem Verbandsmaterial bei feuchter Wundbehandlung)
- Schutz der Wunde vor Kälte, Wärme, Druck, Zug, Feuchtigkeit und Austrocknung
- Schutz der Wunde vor Infektionen
Es stehen verschiedene Verbandsstoffe zur Verfügung wie wirkstofffreie Fettgazen, Schaumstoffe, Hydrogele, Hydrokolloide, hydroaktive Verbände und Kollagenschwamm-Verbände.
Bei der Methode der feuchten Wundbehandlung wird die Wunde mit speziellem Verbandsmaterial bedeckt, unter dem sich ein gelbliches Sekret bildet. Bei diesem Sekret handelt es sich nicht um Eiter, es ist also kein Zeichen für eine Infektion. Die Materialien der Spezialverbände nehmen Wundsekrete auf, schützen vor Infektion und Austrocknung und sorgen so für ein optimales Wundmilieu. Ein genereller Vorteil einzelner Verbandsstoffe ist bisher nicht belegt worden.
Für die Reinigung der Wunde reichen keimfreies Wasser bzw. eine Kochsalzlösung (Ringer-Lösung) aus. Abgestorbene Hautteile und Verunreinigungen werden vom Arzt entfernt.
Zum Schutz und zur Pflege des Wundrandes kann Zinkpaste aufgetragen werden.
Falls der Verdacht auf eine Infektion mit Bakterien besteht, nimmt der Arzt einen Abstrich aus dem Wundgebiet, den man dann im Labor untersucht. Dort bestimmt man den Erreger sowie ein gegen ihn wirksames Antibiotikum. Je nach der Schwere der Entzündung bekommen die Patienten dann Antibiotika als Tablette oder als lokale Salbe.
Antibiotika sind Medikamente, die Bakterien abtöten und damit ihre weitere Ausbreitung im Körper oder auf der Haut verhindern. Als unerwünschte Wirkung der Antibiotika kann es bei örtlicher Anwendung zu Hautreizungen und allergischen Reaktionen kommen. Als Tablette verabreicht können ebenfalls allergische Reaktionen sowie Mundtrockenheit, Übelkeit und Magen-Darmbeschwerden oder Blutbildveränderungen auftreten. Schwere Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie wie Schäden an den Nieren und anderen Organen sind selten.
Bei Wunden ist eine vorbeugende lokale Antibiotikatherapie nicht üblich, da sich neben den Allergien und Nebenwirkungen auch Resistenzen entwickeln können und dadurch die Wundheilung behindert werden kann.
Größere Hautdefekte lassen sich auch durch verschiedene Methoden der Hauttransplantation behandeln. Dabei wird die Wunde mit einem von einer gesunden Stelle des eigenen Körpers entnommenen Hautstück bedeckt.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Lippert, H.: Anatomie. Urban & Fischer (2003).
Schumpelick, V.: Chirurgie. Thieme (5. Auflage 2004)
Hasse, F. M.: Klinikleitfaden Chirurgie. Urban & Fischer (3. Auflage 2002).
Müller, M.: Chirurgie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (2004/2005).
Siewert, J.: Chirurgie. Springer (7. Auflage 2001).
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Gesellschaft für Phlebologie: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/009 (letzte Aktualisierung Mai 2004)
Medizinisches Wissensnetzwerk evidence.de der Universität Witten/Herdecke. Leitlinie für Betroffene, Angehörige und Pflegende: Vorbeugen und frühzeitiges Erkennen von Wundliegen (Dekubitusprävention)
http://www.patientenleitlinien.de/Dekubitus/body_dekubitus.html (Dezember 2001)
Leitlinien zur Lokaltherapie chronischer Wunden. http://www.a-w-a.at/pdf/leitlinien_ulcus.pdf
