Zwangsstörungen

(Zwänge; Zwangshandlungen; Zwangsgedanken)

Was ist eine Zwangsstörung?

Noch einmal kontrollieren, ob der Wecker gestellt ist, noch einmal nachschauen, ob der Schlüssel in der Tasche ist oder ob der Herd abgestellt wurde - diese Verhaltensweisen kennt jeder, und sie sind in der Regel nicht krankhaft. Erst wenn solche und ähnliche Handlungen so oft ausgeführt werden müssen, dass der gesamte Lebensalltag beeinträchtigt wird, spricht man von einer Zwangsstörung.

Die Betroffenen erkennen zwar, dass ihr Verhalten unsinnig ist, haben aber nicht die Möglichkeit, es zu verändern. Wenn sie versuchen, die Handlungen, die oft zu zeitintensiven Ritualen geworden sind, zu unterlassen, erleben sie eine starke quälende innere Unruhe und ein körperliches Unbehagen. Sie müssen das Ritual ausführen, um zur Ruhe zu kommen. Es entsteht ein enormer Leidensdruck, weil der Betroffene zwar die Unsinnigkeit seines Verhaltens erkennt, aber nicht in der Lage ist, es zu steuern,.

Wie äußert sich diese Erkrankung?

Die Grenze zwischen einer Zwangsstörung und normalen "zwanghaften" Verhaltensweisen ist schwer zu ziehen. Spätestens dann, wenn das zwanghafte Verhalten immer mehr Zeit und Energie in Anspruch nimmt und allmählich den gesamten Alltag bestimmt, liegt eine Zwangsstörung vor.

Es lassen sich zwei Gruppen von Zwangserscheinungen unterscheiden: Zwangsgedanken und Zwangshandlungen.

Zwangsgedanken
Zwangsgedanken sind Gedanken oder Impulse, die sich jemandem aufdrängen. Die Betroffenen erleben sie als unsinnig, unangenehm, beunruhigend und nicht zur eigenen Person passend. Sie fühlen sich den Gedanken und Impulsen ausgeliefert. Beispielsweise berichten religiöse Menschen mit Zwangserkrankung, nicht verhindern zu können, in der Kirche wiederholt gotteslästerliche oder obszöne Worte zu denken.

Auch zwanghafte Befürchtungen können auftreten: zum Beispiel die Angst, sich durch den Kontakt mit anderen Menschen oder Gegenständen zu infizieren oder zu beschmutzen, die Befürchtung, einem Angehörigen könnte etwas zustoßen. Oder die Befürchtung, bestimmte Dinge getan oder unterlassen zu haben, beispielsweise beim Autofahren unbemerkt jemanden oder etwas angefahren oder den Herd nicht ausgestellt zu haben.

Ein zwanghafter Impuls ist der Drang, etwas zu tun, was man eigentlich nicht tun möchte. Besonders belastend erleben beispielsweise Mütter den Impuls, ihr Kind, das sie eigentlich lieben, zu verletzen. Auch Impulse, sich selbst etwas anzutun wie z. B. sich mit einem Messer zu verletzen oder sogar von einer Brücke zu springen, kommen vor. Auch wenn diese Impulse nicht in die Tat umgesetzt werden - es ist tatsächlich kein Fall bekannt, indem ein Zwangsimpuls zu einer aggressiven Handlung geführt hat - sind sie für die Betroffenen doch verständlicherweise sehr beängstigend und mit starken Schuldgefühlen verbunden.

Zwangshandlungen
Oft sind Zwangshandlungen für die Betroffenen die einzige Möglichkeit, die Unruhe, die aufgrund der quälenden Zwangsgedanken entsteht, zu reduzieren. Zwangshandlungen sind wiederholte, oft nach festen Regeln vorgenommene Verhaltensweisen. Sie werden ausgeführt, um befürchtete Katastrophen zu verhindern. Die Person erlebt die Handlungen zwar als unsinnig, fühlt sich jedoch gezwungen, sie auszuführen, da nur so innere Unruhe und körperliches Unwohlsein zumindest kurzfristig beseitigt werden kann. Beispielsweise wird derjenige, dem sich der Gedanke aufdrängt, gerade mit gefährlichen Krankheitserregern Kontakt gehabt zu haben, zwanghaft versuchen, die eingebildeten Krankheitserreger abzuwaschen. Neben dem Waschzwang zählen verschiedene kontrollierende Handlungen wie die Kontrolle der Herdplatten, der Wohnungstür oder des Autolichts zu den typischen Zwangshandlungen.

Bei den meisten Menschen mit Zwangsstörung treten Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemeinsam auf. Häufig werden verschiedene Zwangshandlungen zu einem umfangreichen Ritual verknüpft. Für die Durchführung der Rituale wird oft sehr viel Zeit benötigt, was den Alltag mitunter stark eingeschränkt.

Personen mit Zwangsstörungen müssen unterschieden werden von Personen, die aufgrund ihrer Persönlichkeit oder ihres Charakters zwanghaftes Verhalten zeigen, z. B. zwanghaft Ordnung halten oder putzen. Im Gegensatz zu Menschen mit Zwangsstörungen leiden diese nicht unter ihrem Verhalten; sie sehen sich selbst eher als perfektionistisch und sind darauf unter Umständen auch stolz.

Wie beeinflussen Zwangsstörungen das Zusammenleben mit anderen Menschen?

Die Problematik der Zwangsstörung beeinflusst nicht nur den Alltag des Betroffenen, sondern auch den seiner Angehörigen. Zu Beginn der Probleme bemerken die Angehörigen eventuell nur wenig von den zwanghaften Ritualen. Der Ehemann bemerkt zwar, dass die Wohnung sehr sauber ist, wenn er nach Hause kommt, er weiß jedoch nicht, dass seine Frau den gesamten Tag mit dem Putzen beschäftigt ist. Die Ordnung und Sauberkeit wird ihm zu diesem Zeitpunkt vermutlich positiv erscheinen, und er wird seiner Frau gegenüber diesbezüglich vielleicht eine nette Bemerkung machen.

Mit der Zunahme der Zwänge seiner Frau wird er jedoch unter den immer strikteren Reinlichkeitsvorschriften im Haus leiden und Konflikte können die Folge sein. Angehörige werden oft auch in bestimmtes Vermeidungsverhalten mit einbezogen: Jemand, der aggressive Zwangsgedanken hat, wird versuchen, diese möglichst zu vermeiden, indem er alle gefährlichen Gegenstände wie Messer oder Scheren aus dem Blickfeld räumt. Häufig wird die Familie aber zunehmend zu "Handlangern des Zwanges: Seine Angehörigen wird er anhalten, diese Gegenstände ebenfalls zu verstecken und nicht vor seinen Augen zu benutzen.

Angehörige werden von den Betroffenen oft auch als zusätzliche "Sicherheitsquelle" genutzt. So lassen sich die Betroffenen von ihnen zum Beispiel immer wieder versichern, wirklich niemanden überfahren oder den Herd wirklich ausgeschaltet zu haben. Auch übernehmen Familienmitglieder häufig die Aufgaben des Betroffenen, zu denen er selbst aufgrund seiner zeitintensiven Zwangsrituale nicht mehr kommt.

Was können Angehörige tun?

Das beschriebene "Rückversichern" ist für die an einer Zwangsstörung Erkrankten eine Zeitersparnis und eine Erleichterung, da sie weniger häufig selbst alles noch einmal kontrollieren müssen. Langfristig verlassen sie sich jedoch immer weniger auf sich selbst und werden von anderen Menschen immer abhängiger.

In der Therapie wird das Gegenteil versucht: Die Betroffenen sollen wieder "wagen", selbst die Verantwortung für ihr Tun zu übernehmen. Angehörige sollten mit den Betroffenen vereinbaren, dass sie keine Rückversicherungen geben werden. Sie sollten dabei zum Ausdruck bringen, dies auch nicht für notwendig zu halten, weil sie darauf vertrauen, dass der Betroffene selbst die Verantwortung übernehmen kann. Wichtig ist, die Frage nach Rückversicherung neutral zurückzuweisen und keinen Streit anzufangen.

Angehörige können weiterhin die Person unterstützen, indem sie Informationen über die Behandlung von Zwangsstörungen oder Adressen vermitteln. Dabei sollte immer beachtet werden, dass diese Hilfe eine Hilfe zur Selbsthilfe bleibt. Wenn der Betroffene in Behandlung ist, empfiehlt es sich, mit dem Therapeuten abzusprechen, wie die Angehörigen sich verhalten sollen.

In manchen Fällen ist es sinnvoll, Angehörige als "Co-Therapeuten in die Behandlung einzubeziehen, da sie die Betroffenen stärker im Alltag erleben als der Therapeut und sie so auch beim Umgang mit den im Alltag vorherrschenden Zwängen direkt unterstützen können. Weiterhin gibt es Selbsthilfegruppen für Angehörige von Personen mit Zwangsstörungen.

Wie häufig sind Zwangsstörungen?

Etwa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung leiden unter Zwangsstörungen. Allerdings spiegelt diese Zahl eventuell die Verbreitung der Störung nicht realistisch wieder, da die Betroffenen in der Regel versuchen, ihre Probleme zu verheimlichen. Männer sind eher von Kontroll-, Frauen eher von Waschzwängen betroffen.

Die Probleme - insbesondere der Kontrollzwang - entwickeln sich meist allmählich, schwanken in ihrer Intensität, bleiben aber unbehandelt langfristig bestehen. Bei Stress verstärken sich die Symptome häufig. Sehr oft haben Personen, die unter einer Zwangsstörung leiden, weitere Probleme, beispielsweise Depressionen oder Ängste, insbesondere Ängste im Umgang mit anderen Menschen.

Bei extremen Zwangsstörungen besteht zudem die Gefahr, dass die Betroffenen Selbstmord als einzigen möglichen Ausweg aus ihrer Situation sehen. Auch körperliche Schäden können folgen, wenn beispielsweise bei Waschzwang krankhafte Veränderungen der Haut auftreten. In extremen Fällen können Betroffene auch ihren Arbeitsplatz verlieren, wenn beispielsweise das Zwangsritual so viel Zeit in Anspruch nimmt, dass sie das Haus kaum oder nur mit starker Verspätung verlassen können.

Zwangsgedanken und Zwangshandlungen behindern manchmal auch direkt die berufliche Tätigkeit: So kann z. B. eine Krankenschwester, die zwanghafte Befürchtungen hat, sich zu infizieren, ihren Berufsalltag kaum noch bewältigen.

Wie kommt es zu dieser Erkrankung?

Die Ursachen der Zwangsstörung sind noch nicht endgültig erforscht. Heute wird davon ausgegangen, dass bei der Entstehung einer Zwangsstörung körperliche und psychische Faktoren zusammenwirken. Es gibt verschiedene Erklärungsmodelle, die unterschiedliche Aspekte betonen.

Biologische Erklärungsmodelle
Unter den biologischen Modellen gehen die neurophysiologischen Theorien davon aus, dass bei Personen mit Zwangsstörungen bestimmte Teile des Gehirns (die Basalganglien), die für die automatische Übertragung von Gedanken und Handlungen zuständig sind, ständig zu stark aktiv sind, und es so zu einer dauernden Aktivierung von Gedanken und Handlungen kommt. Auch in anderen Hirnregionen (dem limbischen System und dem orbitofrontalen Kortex) wurde ein erhöhter Stoffwechselumsatz festgestellt - diese Regionen sind an der Bearbeitung emotionaler Vorgänge und der Steuerung der Aufmerksamkeit beteiligt. Diese Befunde werden dazu herangezogen zu erklären, warum es den Betroffenen so schwer fällt, die einmal angefangenen Gedanken und Handlungen zu unterbrechen. Die Ergebnisse zur Überprüfung dieser neurophysiologischen Vermutungen sind noch uneinheitlich.

Bestimmte Antidepressiva wirken sich auf die Bildung eines Botenstoffes im Gehirn (Serotonin) aus. Da mit diesen Medikamenten und anderen Präparaten mit ähnlichem Wirkmechanismus teilweise gute therapeutische Erfolge bei Personen mit Zwangsstörungen erzielt wurden, hat man die Vermutung, Zwangsstörungen könnten in Zusammenhang mit dem Botenstoff Serotonin stehen. Dieser Botenstoff spielt bei der Bewertung von Alarmsignalen und der Auswahl geeigneter Handlungsmuster eine entscheidende Rolle. Allerdings wirken die Medikamente nicht bei allen Zwangspatienten, so dass diese Erklärung alleine nicht ausreicht.

Für die Beteiligung genetischer Faktoren an der Entstehung von Zwangsstörungen spricht auch, dass in Familien, bei denen eine Person an einer Zwangsstörung erkrankt ist, die Erkrankungswahrscheinlichkeit für die Angehörigen erhöht ist.

Zahlreiche psychologische Faktoren können die Entstehung von Zwangsstörungen begünstigen: beispielsweise körperliche Veränderungen, schwierige Lebenssituationen oder familiäre Einflüsse.

Lerntheoretische Erklärungsmodelle
Lerntheoretische Erklärungsmodelle, wie sie von der Verhaltenstherapie vertreten werden, gehen davon aus, dass Angst und Zwangshandlungen eng zusammenhängen. Nach dieser Theorie dienen Zwangshandlungen oft dazu, Ängste zu bewältigen: Die Angst, sich anzustecken, wird verringert, indem man sich wäscht; die Befürchtung, der Herd könnte an sein und somit das Haus abbrennen, wird weniger, wenn die Schalter der Herdplatten kontrolliert werden. Kurzfristig wird der Betroffene ruhiger. Langfristig verfestigen sich aber die Befürchtungen: "Wenn ich mich nicht gewaschen hätte, hätte ich mich sicher infiziert." Die Unruhe wird größer, die Zwangshandlungen müssen zur Beruhigung öfter oder nach immer strikteren Regeln ausgeführt werden. Schließlich beherrscht der Teufelskreis aus Angst und kurzfristig beruhigenden Zwangshandlungen den gesamten Lebensalltag. In diesem Modell werden Zwänge also als Versuch verstanden, Ängste zu vermeiden. Durch diese Vermeidung findet aber keine realistische Überprüfung der Befürchtungen statt, so dass diese langfristig bestehen bleiben und immer wieder Vermeidungsverhalten (in Form von Zwängen) notwendig machen.

Ergänzt werden lerntheoretische Erklärungsmodelle durch kognitive (das Denken betreffend) Theorien. Es wurde festgestellt, dass Personen, die unter Zwängen leiden, häufig typische Denkmuster zeigen: So nehmen die Betroffenen z. B. neutrale Situationen häufig als bedrohlicher wahr als andere Personen. Auch zeigen Menschen, die unter Zwängen leiden, einen hohen Anspruch an sich selbst, immer "Herr der Lage sein zu müssen und übernehmen in einem besonders starken Ausmaß die Verantwortung für Dinge, die sie getan haben, aber auch für Dinge, die sie unterlassen haben. Diese Art des Denkens scheint eine Art Nährboden darzustellen, auf dem sich Ängste (z. B. sich anzustecken und dadurch auch andere zu gefährden) besonders stark entwickeln, die dann durch Zwänge "bewältigt werden.

Psychoanalytische Erklärungsmodelle
Psychoanalytische Erklärungsmodelle vermuten, dass Zwangsstörungen mit Problemen in der analen Phase in Zusammenhang stehen, die nach der Theorie von Sigmund Freud jeder Mensch im Alter von zwei bis drei Jahren durchlebt. In dieser Phase lernt das Kleinkind, seinen Schließmuskel willkürlich zu beherrschen. Die Ausscheidung erlebt es als lustvoll; gleichzeitig wird es in dieser Zeit zur Sauberkeit erzogen. Es muss also lernen, seine eigenen Bedürfnisse zu kontrollieren. Wenn in der analen Phase die Erziehung der Eltern zu streng ist, können langfristige innere Konflikte zwischen dem Ausleben und der Kontrolle der eigenen Bedürfnisse entstehen. Diese können sich später in einer Zwangsstörung äußern, da Zwänge einen Schutz vor anders nicht kontrollierbaren Impulsen darstellen und dem Betroffenen so ein Gefühl von Sicherheit vermitteln.

Wie werden Zwangsstörungen vom Therapeuten festgestellt?

Menschen mit Zwangsstörungen versuchen meist lange Zeit, ihre Probleme zu verheimlichen, und kommen im Durchschnitt erst nach siebeneinhalb Jahren zur Behandlung. Je länger die Störung andauert, desto unwahrscheinlicher ist eine Heilung.

Das Erstgespräch beim Therapeuten dient zunächst dazu, sich gegenseitig kennen zu lernen. Der Betroffene schildert seine Probleme, so dass der Therapeut eine erste diagnostische Einschätzung geben kann. In weiteren Sitzungen erfragt der Therapeut die genauen Umstände der Zwangsstörung. Er fragt beispielsweise, wie lange die Problematik bereits andauert, wann die Symptome sich verschlechtern oder verbessern, was der Betroffene bereits dagegen unternommen hat, und wie die Angehörigen damit umgehen. Zudem lässt er sich schwierige Situationen genau schildern.

Dabei fragt er entweder offen oder er verwendet einen vorgefertigten Fragenkatalog, der alle wichtigen Details erfasst. Gegebenenfalls werden auch entsprechende Fragebögen eingesetzt, die zum einen die Bandbreite zwanghafter Symptome abdecken, zum anderen eine Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung ermöglichen. Diese Fragebögen werden meist wiederholt während der laufenden Behandlung benutzt, um so Fortschritte in der Therapie und noch bestehende Problemfelder erfassen zu können.

Auch das Erfragen weiterer Probleme wie depressiver Verstimmungen oder auch Gedanken an Selbstmord sind für den Therapeuten wichtig, um geeignete Therapiemaßnahmen auszuwählen.

Wie sieht die Behandlung aus?

Bei Zwangsstörungen hat sich die Kombination von medikamentöser Behandlung und Psychotherapie bewährt.

Medikamente
Bei der medikamentösen Therapie werden Medikamente eingesetzt, die den gestörten Hirnstoffwechsel, insbesondere die Konzentration des Botenstoffes Serotonin im Gehirn positiv beeinflussen.
Die Kombination von medikamentöser und psychologischer Therapie bietet sich deswegen an, weil die Zwänge durch die Medikamente vermindert werden und der Betroffene so für die psychologische Therapie zugänglicher wird. Eine alleinige Behandlung mit Medikamenten ist nicht empfehlenswert, da bei Absetzen der Medikamente bis zu 90 Prozent der Patienten Rückfälle erleiden.

Verhaltenstherapie
Bei der verhaltenstherapeutischen Therapie der Zwangsstörungen wird der Patient mit den für ihn schwierigen Situationen konfrontiert, er unterlässt jedoch die Zwangshandlungen, die seine Angst und Unruhe reduzieren würden.
Dabei werden nach einer umfassenden Vorbereitung die wirklichkeitsnahen Übungen zunächst gemeinsam mit dem Therapeuten durchgeführt, im Verlauf der Therapie wird der Betroffene dann immer selbständiger, d. h. er führt die Übungen schließlich alleine durch. Der Zwangspatient, der Angst hat, sein Haus brenne ab, weil er den Herd angelassen haben könnte, kontrolliert in der Therapie den Herd nur einmal und verlässt dann das Haus. Ein weiteres Beispiel ist eine Betroffene, die sich nach dem Besuch der Toilette nur einmal - statt eine halbe Stunde lang - gründlich die Hände wäscht.

Wichtig ist, dass die Betroffenen die Angst und Unruhe, die sie dann erleben, nicht vermeiden, sondern sie zulassen und aushalten - weil der Körper nur eine begrenzte Zeit in der Lage ist, die Angstsymptome aufrechtzuerhalten, werden sie nach einer Zeit von selbst weniger. So erleben die Betroffenen, dass ihre Ängste unbegründet sind und keine Katastrophe eintritt, auch wenn sie nicht ihre gewohnten zwanghaften Rituale vollziehen.

Bei der Behandlung von Zwangsgedanken wird beispielsweise mit Tonbändern gearbeitet, auf die der Betroffene seine Zwangsgedanken aufspricht. Statt zu versuchen, seine Zwangsgedanken zu unterdrücken, hört er sich diese so lange an, bis sie für ihn nicht mehr unangenehm und Angst einflößend sind. Meist tritt schon dadurch eine Erleichterung ein, dass er sich erlaubt, seine Zwangsgedanken zuzulassen - da diese als unangenehm erlebt werden, hat er bisher versucht sie zu unterdrücken oder sich von ihnen abzulenken. Aber allein schon das "Verbot, einen Gedanken zu denken, führt meist dazu, dass dieser vermehrt auftritt.

Voraussetzung für die verhaltenstherapeutische Behandlung ist, dass der Betroffene bereit ist, aktiv an der Bewältigung seiner Zwänge zu arbeiten, und dass es dem Therapeuten gelingt, ihm plausibel zu machen, warum es dazu notwendig ist, sich den Befürchtungen zu stellen, die er bisher durch seine Zwänge vermieden hat. Es ist deshalb unerlässlich, zu Anfang der Therapie gemeinsam ein individuelles Erklärungsmodell der Symptomatik zu erarbeiten, das den Sinn eines konfrontativen Vorgehens verdeutlicht.

Kognitive Therapie
In der Praxis gehen die Konfrontationstherapie und die kognitive Therapie Hand in Hand. Bei der kognitiven Therapie wird dem Patienten bewusst gemacht, inwiefern er bestimmte Situationen problematisch bewertet. Beispielsweise wird daran gearbeitet, dass der Betroffene die Wahrscheinlichkeit, dass er den Herd angelassen hat, realistisch einschätzen kann. Da das konfrontative Vorgehen für die Patienten meist sehr Angst einflößend ist und sich auch viele zunächst nicht in der Lage sehen, diese Übungen durchzuführen, kann die kognitive Therapie dazu dienen, vor Beginn der Konfrontation Ängste abzubauen, um dadurch die Durchführung der Übungen möglich zu machen.

Tiefenpsychologische Therapie
Bei der tiefenpsychologischen Therapie der Zwangsstörungen werden die inneren Konflikte, die der Zwangsstörung zugrunde liegen, aufgedeckt und bearbeitet. Der Patient soll Einsicht in die Entstehung seiner Symptomatik gewinnen, die zu einer Entlastung führt. Auch soll er durch die Möglichkeit, seine "verbotenen Gedanken und Wünsche auszusprechen, erfahren, dass dies nicht zu den von ihm befürchteten Folgen führt.

Neben der Behandlung der Zwangssymptomatik berücksichtigt die Psychotherapie aber auch weitere damit verbundene Probleme, wie z. B. familiäre und berufliche Schwierigkeiten, depressive Verstimmungen und Ähnliches. Wenn die Therapie erfolgreich war und die Zwänge nachgelassen haben, wird mit dem Patienten erarbeitet, wie er sein neues "zwangloses Leben (mit mehr Freizeit, verändertem Umgang mit Angehörigen usw.) befriedigend gestalten kann.

Sind Zwangsstörungen heilbar?

Wichtig bei Zwangsstörungen ist, möglichst früh eine Behandlung in Anspruch zu nehmen. Je kürzer die Störung andauert, desto wahrscheinlicher sind positive Erfolge. Aber auch bei länger andauernden Zwangsstörungen ist eine Verbesserung der Problematik möglich, Ziel der Behandlung kann es dann auch sein, mit einer weiterhin bestehenden Zwangssymptomatik besser umgehen zu können.

Studien zur verhaltenstherapeutischen Behandlung berichten, dass bei 60 bis 80 Prozent der Behandelten langfristig eine Verbesserung der Probleme erzielt werden konnte. Es konnte sogar nachgewiesen werden, dass auch eine alleinige verhaltenstherapeutische Behandlung den gestörten Hirnstoffwechsel positiv beeinflusst. Bei 20 bis 40 Prozent zeigten sich aber keine Verbesserungen.

Die Medikamente wirken nicht bei allen Patienten gleich. Ob die Behandlung erfolgreich ist, kann erst nach mehreren Wochen abgeschätzt werden, da die Medikamente erst nach etwa sechs Wochen zu wirken beginnen. Beim Absetzen der Medikamente besteht die Gefahr, dass die Betroffenen einen Rückfall erleiden.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Benkert, O.; Lenzen-Schulte, M.: Zwangskrankheiten: Ursachen, Symptome, Therapien. C.H. Beck Verlag (2004).

Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie: Patienteninformation "Wege aus dem Zwang".
http://www.christoph-dornier-stiftung.de

Ciupka, B.: Zwänge - Hilfe für ein oft verheimlichtes Leiden. Walter Verlag (2001).

Hoffmann, N.: Zwangsstörungen. In Hautzinger, M.: Kognitive Verhaltenstherapie bei psychischen Störungen. Beltz (3.Aufl. 2000).

Reinecker, H.: Zwangshandlungen und Zwangsgedanken. In H. Reinecker: Lehrbuch der klinischen
Psychologie und Psychotherapie. Hogrefe (4.Aufl. 2003).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie: Zwangsstörungen.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 028/007 (Letzte Aktualisierung: 2003).