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Phimose



(Vorhautverengung)


Was ist eine Phimose und wie entsteht sie?


Bei der Phimose handelt es sich um eine angeborene oder erworbene Verengung der Vorhaut des Penis, die dadurch nicht beziehungsweise nur unter Schwierigkeiten über die Eichel zurückgezogen werden kann. Die Vorhaut besteht aus einem äußeren Blatt, auf das man schaut, und einem inneren Blatt, das der Eichel anliegt. Der Übergang erfolgt fließend am Ende der Vorhaut. Beide Blätter sind durch wenig zwischenliegendes Gewebe miteinander verbunden. Eine normal weite Vorhaut kann (beim älteren Kind und beim Erwachsenen) problemlos so weit zurück gezogen werden, dass die gesamte Eichel (Glans penis) mit der Kranzfurche (Sulcus coronarius) zu sehen ist. Dabei wird auch das innere Blatt der Vorhaut sichtbar, das meist weniger pigmentiert ist. Die Haut ist dort also heller.

Bei männlichen Neugeborenen und Säuglingen ist es zunächst normal, dass die Vorhaut nicht zurück gestreift werden kann. Mit einem Jahr ist dies aber bereits bei der Hälfte der Jungen möglich, im Alter von drei Jahren bei 80 bis 90 Prozent. Anders gesagt: Bis zum dritten Lebensjahr ist eine Phimose normal, problematisch wird es nur, wenn die Verengung über diesen Zeitraum hinaus bestehen bleibt.

Bei einer Phimose (Vorhautverengung) kann die Vorhaut nicht oder nur teilweise zurück gezogen werden, da die Vorhautöffnung zu eng ist. Zeigt sich beim Zurückziehen der Vorhaut lediglich ein Schnürring, spricht man von einer "relativen Phimose. Vorhautverklebungen können alleine oder zusätzlich zur Phimose bestehen. In diesem Fall klebt das innere Blatt der Vorhaut (noch) an der Eichel fest.

Ein Frenulum breve (kurzes Bändchen) kann ebenfalls alleine oder gleichzeitig mit einer Phimose auftreten. Das Vorhautbändchen zieht von der Unterseite der Eichel (unterhalb der Harnröhrenmündung) bis zum Vorhautansatz. Ist es zu kurz, spannt es beim Zurückziehen der Vorhaut und/oder bei der Erektion und "zieht die Eichel nach unten. Oft reißt ein zu kurzes Bändchen später beim Geschlechtsverkehr ein.

Am häufigsten entstehen Phimosen bei Kindern, wenn die normale Vorhautlösung von der Eichel nicht stattgefunden hat bzw. die Vorhaut zu eng ist. Versuche der Eltern oder eines Arztes, die Vorhaut gewaltsam über die Eichel zurückzustreifen, erreichen oft das Gegenteil. Durch die dabei entstehenden kleinen Verletzungen können sich Narben bilden, und die Enge nimmt zu.

Auch Erwachsene können eine Phimose entwickeln, beispielsweise in Folge einer Entzündung.. Eine weitere möglich Ursache ist eine bisher nicht bekannte Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Bei einer neu aufgetretenen Phimose des Erwachsenen muss deshalb immer der Blutzuckerspiegel überprüft werden. inige Hauterkrankungen (Lichen sclerosus et atrophicans) können ebenfalls zu einer Vorhautenge führen.
Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Urologie leidet ein Prozent der 16 bis 18-Jährigen unter eine Phimose.

Welche Beschwerden und Komplikationen können durch eine Phimose entstehen?


Bei sehr engen Vorhäuten kann das Wasserlassen erschwert sein. Die Vorhaut balloniert sich zunächst auf, bevor der Urin nach außen tritt. So starke Verengungen der Vorhaut, die zu einem Harnverhalt führen, gehören allerdings zu den medizinischen Raritäten.

Häufiger hingegen kommt es durch die Phimose zu Entzündungen der Eichel und der Vorhaut. Der Grund: Die Verengung macht es manchmal unmöglich, die Eichel zu säubern. Deshalb können sich Bakterien im Smegma (talghaltiges Sekret) sammeln und zu Infektionen führen. Auch Harnwegsinfekte (Entzündungen der Harnblase oder der Harnröhre) können durch eine Vorhautenge begünstigt werden.
Schmerzen bei der Erektion gehören ebenfalls zu den typischen Beschwerden.
Eine so genannte Paraphimose kann entstehen, wenn eine enge Vorhaut hinter die Eichel zurück geschoben wird. Der enge Anteil der Vorhaut schnürt den Rückfluss von Blut und Lymphflüssigkeit ab, so dass das innere Blatt der Vorhaut anschwillt und die Enge immer mehr zunimmt (so genannter "spanischer Kragen). Das Vorschieben der Vorhaut wird dadurch immer schwerer. Schlimmstenfalls stirbt sogar Gewebe ab..

Das Peniskarzinom (Peniskrebs) kommt bei Männern, die beschnitten sind (also keine Vorhaut mehr besitzen) so gut wie nie vor. Der wahrscheinliche Grund dafür ist, dass sich kein Smegma sammeln kann. Das Smegma gilt auch als Mitursache für den Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) der Frau. Einige Zeit wurde deshalb die prophylaktische Beschneidung aller Männer diskutiert. Allgemein herrscht inzwischen jedoch Einigkeit darüber, dass sich mit einer guten Hygiene die gleiche Wirkung erzielen lässt. Da die Hygienemaßnahmen durch eine Phimose oft behindert sind, kann eine Beschneidung in solchen Fällen durchaus als Krebsvorbeugung angesehen werden.

Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass bei beschnittenen Männern seltener eine Infektion mit dem HPV (humanem Papillomavirus, dem Erreger von Feigwarzen) auftritt. Einige Unterarten dieses Virus gelten ebenfalls als Ursache des Gebärmutterhalskrebses.

Wie kann man eine Phimose behandeln?


Die Standardtherapie der Phimose ist die Beschneidung (Zirkumzision). Dabei wird entweder die gesamte Vorhaut (radikale Zirkumzision) oder nur der verengte Anteil (plastische Zirkumzision) entfernt. Nach der radikalen Beschneidung liegt die Eichel vollständig frei. Ziel der plastischen Operation ist es, so viel Vorhaut zu erhalten, dass sie im nicht erigierten Zustand die Eichel noch bedeckt. Dabei muss die Weite der Vorhaut so bemessen sein, dass sie nach der Operation zwanglos zurück gestreift werden kann. Die Übergänge beider Varianten sind fließend.

Es gibt sehr viele Methoden, eine Beschneidung durchzuführen. Das Ziel ist dabei nicht nur eine ausreichende Weite der ggf. bestehenden Restvorhaut, sondern auch ein ansprechendes optisches Ergebnis.

Bei allen Verfahren verkürzt der Chirurg sowohl das äußere als auch das innere Blatt. Letzteres wird oft sogar ganz entfernt, da es sonst nach der Operation stark anschwellen kann. Anschließend vernäht man die beiden Blätter mit selbst auflösenden Fäden miteinander. Mögliche Komplikationen sind eine Blutung bzw. Nachblutung, eine Entzündung, eine Schwellung, das frühzeitige Auflösen der Fäden mit Auseinanderweichen der Naht und ein nicht ansprechendes kosmetisches Ergebnis. Vor allem bei den plastischen Verfahren entwickelt sich gelegentlich eine erneute Enge der Restvorhaut. Verletzungen der Eichel oder der Harnröhre sind extrem selten. Allerdings kann es langfristig zu einer Verengungen der Harnröhrenmündung (Meatusstenose) kommen.

Bestehende Verklebungen mit der Eichel löst der Arzt am Beginn der Operation. Bei der Operation der Phimose trennt er das Bändchen oft mit durch und vernäht es entsprechend weit. Wird es bei den plastischen Verfahren erhalten, kann es ebenfalls (z. B. durch einen kleinen Schnitt) erweitert werden.
Bei Kindern führt man die Operation in Narkose durch, beim Erwachsenen ist grundsätzlich auch ein Eingriff unter örtlicher Betäubung möglich.

Bei Neugeborenen (wenn die Eltern die Beschneidung wünschen) verwendet man teilweise die Plastibell-Glocke, die in den ersten Tagen nach der Geburt angelegt wird (dazu ist zunächst eine Spaltung der Vorhaut nötig) und dann zusammen mit der Vorhaut nach einigen Tagen abfällt. Allerdings sind nach Anwendung dieser Methode in einzelnen Fällen Blasenrupturen (Einreißen der Blasenwand) infolge von Harnverhalten sowie Penisnekrosen (Absterben von Penis-Gewebe) vorgekommen.

Eine Alternative zur Beschneidung stellen die so genannten Vorhauterweiterungsplastiken dar. Hierbei wird die Vorhaut im Bereich der Enge längs gespalten und quer vernäht. Auch bei dieser Methode sind verschiedene Operationsverfahren beschrieben, die zu unterschiedlichen Ergebnissen führen und nicht in jedem Fall angewandt werden können. Je nach Operationsverfahren bleiben unter Umständen Hautfalten bestehen, die. das kosmetische Ergebnis beeinträchtigen. Die Gefahr einer erneuten Enge besteht, gilt aber als eher gering. Die sonstigen operativen Komplikationen entsprechen denen der Beschneidung.

Bei Kindern zeigt oft auch eine Salbentherapie mit unterschiedlichen Wirkstoffen Erfolg in der Behandlung einer Phimose. Zum Einsatz kommen Salben mit entzündungshemmenden Wirkstoffen (z. B. Kortisonpräparate) und Östrogenen (weibliche Hormone). Möglich ist auch eine systemische Therapie (Tabletten oder Spritzen) mit einem anderen Hormon (dem HCG) und einer Kortisonsalbe. Die Therapie wird meist einen Monat lang durchgeführt. Nebenwirkungen sind selten. Durch ein Östrogenpräparat kann es z. B. zu einer Brustdrüsenvergrößerung kommen.

Wann muss man eine Phimose behandeln?


Eine Phimose sollte bei wiederkehrenden Entzündungen der Vorhaut, wiederkehrenden Harnwegsinfekten und bei einer Ballonierung der Vorhaut unabhängig vom Alter des Kindes operiert werden. Allerdings muss eine akute Entzündung zum Zeitpunkt der Operation erst abgeklungen sein. Ansonsten beschneidet man eine kindliche Phimose normalerweise frühestens nach Abschluss des zweiten Lebensjahres, denn bis dahin löst sich die Verengung wie gesagt oft von alleine.. Aus psychologischer Sicht wird zum Teil empfohlen, eine Beschneidung bei vier- und fünfjährigen Jungen zu vermeiden, da Operationen an den Geschlechtsorganen in dieser Entwicklungsphase (phallische Phase) Kastrationsängste hervorrufen können.

Die Paraphimose stellt einen Notfall dar. Sollte auch dem Arzt das Vorstreifen der Vorhaut nicht mehr gelingen, so wird eine operative Spaltung des Schnürringes vorgenommen. Meistens wird dann in einem zweiten Eingriff die Beschneidung durchgeführt, um das kosmetische Ergebnis zu verbessern. Auch wenn es gelingt, eine Paraphimose mit der Hand vorzustreifen, empfiehlt sich die spätere Beschneidung.

Ein Lichen sclerosus et atrophicans (fast ausschließlich beim Erwachsenen) stellt eine Operationsindikation dar, da eine Umwandlung in bösartige Zellen nicht ausgeschlossen werden kann. Bei Hauterkrankungen oder einem Diabetes als Ursache der Phimose sollte eine radikale Zirkumzision erfolgen.

Eine Beschneidung darf nicht durchgeführt werden, wenn eine Hypospadie mit Vorhautschürze (Harnröhrenmündung liegt unterhalb der normalen Mündungsstelle) oder andere Genitalveränderungen vorliegen, da man ggf. für plastische Korrekturen das Vorhautgewebe benötigt. In diesen Fällen sollte man überschüssiges Vorhautgewebe erst im Erwachsenenalter entfernen,  wenn klar ist, dass keine weiteren Operationen mehr folgen.

Welche Auswirkungen hat die Beschneidung?


In vielen Kulturkreisen wird die männliche Beschneidung aus religiösen, rituellen und kulturellen Gründen durchgeführt. Ein medizinischer Grund ist bei entsprechenden Hygienemaßnahmen nicht gegeben.

Welchen Einfluss die Beschneidung auf das sexuelle Erleben hat, wird sehr emotional und kontrovers diskutiert. Während die Eichel einige Tage nach der Beschneidung noch auf Berührung äußerst empfindlich reagiert, schwächt sich dieser Effekt deutlich ab. Die Eichel wird dann unempfindlicher.

Wie eine Beschneidung im Einzelfall empfunden wird, hängt auch mit der Einstellung vor der Operation zusammen. In die Frage nach der Notwendigkeit der Beschneidung sollte daher vor dem Eingriff neben dem medizinischen Aspekt auch die persönliche Haltung des Betroffenen mit einbezogen werden.


Literatur/ Leitlinien/ EBM:



Castellsague X et al: Male Circumcision, penile human papillomavirus infection and cervical cancer in female partners. New England Journal of Medicine (April 11 2002).

Hanno, P.: Clinical manual of Urology. McGraw-Hill ( 3rd edition 2001).

Hautmann, R.: Urologie. Springer (2. Auflage 2001).

Hoang-Böhm, J.: Alternativen zur Zirkumzision. Urologe B, 40: 107-109 (2000).

Orsola, J.: Conservative treatment of phimosis in children using a topic steroid.
Urology; 56(2):307-10 (2000 Aug 1).

Sökeland, J.: Urologie. Thieme (13. Auflage 2004).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie: Phimose.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 043/006 (Oktober 1997).
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