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Prostatakrebs



(Prostatakarzinom, Krebs der Vorsteherdrüse)


Was ist Prostatakrebs und wie häufig ist die Erkrankung?


Unter Prostatakrebs versteht man die bösartige Entartung von Zellen der männlichen Vorsteherdrüse (Prostata). Der Fachausdruck dafür lautet Prostatakarzinom.

In Deutschland wird pro Jahr bei rund 35.000 Männern eine bösartige Krebserkrankung der Prostata festgestellt. Damit nimmt dieser Tumor nach dem Lungen- und Dickdarmkrebs Platz drei auf der Häufigkeitsskala ein, wobei eine stetige Zunahme der Erkrankungszahlen zu verzeichnen ist. Prostatakrebs ist in erster Linie eine Erkrankung des höheren Alters, weniger als zehn Prozent der Prostatakarzinome werden vor dem 60. Lebensjahr diagnostiziert.

Die Ursachen der Erkrankung sind bisher weitgehend ungeklärt. Da die Menschen in verschiedenen Ländern unterschiedlich häufig erkranken, geht man davon aus, dass Umweltbedingungen und die Lebensführung (z. B. fettreiche Ernährung) eine Rolle spielen. Auch das Geschlechtshormon Testosteron, welches Wachstum und Funktion der Prostata steuert, spielt wahrscheinlich eine Rolle. Ebenso werden erbliche Faktoren diskutiert, da Prostatakrebs familiär gehäuft auftritt.

Wie macht sich Prostatakrebs bemerkbar?


Beschwerden bereitet das Prostatakarzinom meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium. Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen sind daher sehr wichtig. Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Strahlabschwächung, häufiges und nächtliches Wasserlassen sind sowohl Zeichen der gutartigen als auch der bösartigen Prostatageschwulst. In fortgeschrittenen Stadien äußert sich eine Krebserkrankung häufig mit allgemeinen Beschwerden wie unklarer Gewichtsabnahme, Leistungsminderung und Blutarmut. Selten kommt es zu blutigem Urin oder Samenflüssigkeit sowie Beschwerden beim Stuhlgang. Dies deutet ebenfalls auf ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung hin. Das Prostatakarzinom wächst vorwiegend fern der Harnröhre in den äußeren Anteilen der Prostata.

Da sich die Erkrankung im Frühstadium eher unbemerkt entwickelt, wird sie meist bei einer Vorsorgeuntersuchung erkannt.

Wie kann Prostatakrebs (früh) erkannt werden?


Das Prostatakarzinom entsteht meist im äußeren Anteil der Drüse, der dem Enddarm zugekehrt ist und vom Darm aus mit dem Finger abgetastet werden kann. Schon kleine Unregelmäßigkeiten und Verhärtungen an der normalerweise glatten Oberfläche der Prostata lassen sich so erkennen. Solche Verhärtungen legen immer den Verdacht auf ein Karzinom nahe. Im gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm in Deutschland ist die digitale (= lateinisch: Finger) rektale Untersuchung, also die Austastung des Enddarms mit dem Finger, bei Männern ab dem Alter von 45 Jahren einmal pro Jahr vorgesehen. Bei verdächtigen Befunden wird eine Gewebeprobe entnommen (Biopsie). So können bösartige Tumore entdeckt werden, die noch keine Symptome verursachen.

Früherkennung ist sinnvoll, weil sie zu einer erfolgreicheren Behandlung und damit auch zu längerem Überleben und zu einer größeren Zahl dauerhafter Heilungen führt. Da das Prostatakarzinom in einem frühen Stadium durch eine Operation heilbar ist, sollte jeder Mann ab 45 Jahre die gesetzliche Krebsfrüherkennung wahrnehmen.

Zusätzlich kann das prostataspezifische Antigen (PSA) bestimmt werden. Das PSA ist ein Eiweiß, das in den Drüsenzellen der Prostata gebildet wird und im Blut nachweisbar ist. Wenn die PSA-Konzentration im Blut mehr als vier Nanogramm pro Milliliter (ng/ml) beträgt, deutet dies auf ein Prostatakarzinom hin und sollte durch die Entnahme von Prostatagewebe (Biopsie) von einem Urologen abgeklärt werden. Erhöhte Werte finden sich jedoch nicht nur bei einem bösartigen Tumor. Mögliche andere Ursachen können z. B. eine Entzündung der Prostata, eine gutartige Prostatavergrößerung sowie mechanische Manipulationen an der Prostata sein.

Bei der Prostatabiopsie wird eine so genannte Biopsiepistole mit einer entsprechenden Nadel in den Enddarm eingeführt. Unter Ultraschallkontrolle werden dann acht bis zwölf Gewebeproben entnommen. Anschließend beurteilt ein Arzt das Gewebe unter einem Mikroskop auf seine Gut- bzw. Bösartigkeit hin. Nachfolgend kann für kurze Zeit blutiger Urin auftreten und es können Schwierigkeiten beim Wasserlassen bestehen. Entzündungen der Prostata oder stärkere Blutungen treten nur selten auf.

Der PSA-Wert hat vor allem im Verlauf der Erkrankung an Prostatakrebs einen großen Stellenwert, da eine plötzliche Erhöhung seiner Konzentration auf das Wiederauftreten des Karzinoms (ein Rezidiv) hindeutet. Auch ein stark erhöhter PSA-Wert in den jährlichen Kontrollen weist auf eine bösartige Veränderung der Prostata hin. Wenn ein kritisch erhöhter PSA-Wert festgestellt wird, veranlasst der Urologe eine Gewebeentnahme aus der Prostata.

Im Rahmen von Autopsien hat man herausgefunden, dass bei ca. 70 Prozent der über 80-jährigen Verstorbenen ein unentdecktes Prostatakarzinom vorliegt, welches aber nicht zum Tode geführt hat. Dies erklärt die zunehmend zurückhaltende Therapie und das eher abwartende Verhalten bei sehr frühen Stadien eines Prostatakarzinoms. Die Tumoren wachsen in einigen Fällen anscheinend so langsam, dass sie für den Betroffenen keine Konsequenzen haben und er daran nicht verstirbt.

Andere Fachleute hingegen raten auch schon in frühen Stadien zu einer Operation. Sie gehen damit einerseits die Operationsrisiken ein, erlangen andererseits durch den Eingriff aber auch eine größere Sicherheit, den Körper vom Krebs befreit zu haben.

Wie sieht die Behandlung des Prostatakarzinoms aus?


Die Therapie des Prostatakarzinoms richtet sich nach dem Stadium, in dem sich der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose befindet sowie nach dem Alter, dem Gesundheitszustand und anderen persönlichen Faktoren des Patienten. In Frage kommen Operation, Bestrahlung, medikamentöse Therapie mit Antihormonen sowie die engmaschige Kontrolle des Prostatakarzinoms.

Engmaschige Kontrolle
Bei sehr frühen Stadien (kleine, wenig bösartige Tumoren) und älteren Patienten ist es möglich, dass die Vorsteherdrüse sehr engmaschig und regelmäßig beim Arzt kontrolliert wird. Dazu wird der PSA-Wert bestimmt und bei Bedarf erneut Gewebeproben aus der Prostata entnommen. Wenn der Tumor keine Beschwerden verursacht und eventuell nur sehr langsam wächst, ist es also nicht unbedingt notwendig, therapeutisch einzugreifen. Diese Behandlung wird auch wait and see (abwarten und beobachten) genannt.

Operation
Eine sichere Entfernung des Krebses erreicht man durch eine Operation, bei der die Prostata, die Samenbläschen und das umgebende Gewebe vollständig entfernt werden (radikale Prostatektomie).
Die vollständige Entfernung der Prostata einschließlich der Samenbläschen ist ein nicht ganz unkomplizierter Eingriff.

Weil im Operationsgebiet viele Blutgefäße verlaufen, die beschädigt werden können, kann es zu starken Blutungen kommen, die Bluttransfusionen erforderlich machen. Bereits im Vorfeld der Operation kann mit den Ärzten besprochen werden, ob eine Eigenblutspende möglich und sinnvoll ist.

Bei der vollständigen Prostataentfernung werden fast zwangsweise auch die für die Erektion zuständigen Nerven geschädigt, mit der Folge, dass viele Patienten ihre Erektionsfähigkeit (Gliedsteife) und Zeugungsfähigkeit verlieren (Impotenz). Es wurden zwar Operationstechniken entwickelt, die den Erhalt der Nerven ermöglichen, aber dabei kann nicht immer alles Krebsgewebe vollständig entfernt werden. Die potenzerhaltende Operation sollte deshalb nur durchgeführt werden, wenn der Tumor sicher auf eine Hälfte der Prostata begrenzt ist. Die Patienten sollten das Problem der Impotenz und seiner Folgen ausführlich mit ihrem Arzt besprechen.

Weiterhin kommt es durch eine Schädigung des Blasenschließmechanismus bei fünf bis zehn Prozent der Patienten zu unfreiwilligem Harnabgang (Harninkontinenz). Beckenbodengymnastik vor und nach der Operation unter Anleitung einer Physiotherapeutin senkt dieses Risiko. Selten kann es auch zu einer Stuhlinkontinenz kommen.

An größeren Zentren wird mittlerweile die radikale Prostataentfernung auch mit Hilfe der Schlüssellochchirurgie (endoskopische Operation) durchgeführt. Vorteil dieser Methode ist, dass sie für den Patienten weniger belastend ist. Allerdings ist dieses Verfahren noch keine Routine und sollte nur von Chirurgen mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden.

Wenn der Tumor operativ vollständig entfernt werden konnte, ist keine weitere Therapie notwendig. Leider wird bei der mikroskopischen Untersuchung des entfernten Gewebes in etwa zwei Drittel der Fälle jedoch festgestellt, dass das Karzinom die Kapsel der Prostata bereits durchbrochen hat. In diesen Fällen entscheidet der behandelnde Arzt, ob zusätzliche Maßnahmen wie eine Bestrahlung oder eine Hormontherapie sinnvoll sind.

Strahlentherapie
Eine weitere Möglichkeit zur Behandlung des Prostatakarzinoms bietet die Strahlentherapie. Sie wird durchgeführt bei fortgeschrittenen Tumoren, die zu weit ausgedehnt sind, um operiert werden zu können. Außerdem stellt die Strahlentherapie eine Alternative zur Operation bei kleinen Tumoren dar. Die Strahlentherapie führt hier zu den gleichen Ergebnissen wie die Operation, hat jedoch weniger Nebenwirkungen.

Röntgenstrahlung in bestimmter Dosierung verursacht Zellschäden, von denen sich gesunde Zellen schneller erholen, da sie über bessere Reparaturmechanismen verfügen. Tumorzellen, die primitiver und anfälliger sind, sterben dagegen ab. Die Bestrahlung erfolgt in der Regel von außen. Sie dauert etwa sieben Wochen und kann ambulant durchgeführt werden. Bestrahlt wird täglich mit einer Pause am Wochenende.

Alternativ dazu kann auch von innen bestrahlt werden. Dafür werden so genannte Seeds mit bestimmten Geräten, den Nadelapplikatoren, vom Damm her in die Prostata eingeführt. Seeds (englisch für Samen, Kerne) sind kleine titanverkapselte radioaktive Strahler von unter einem Millimeter Durchmesser und viereinhalb Millimeter Länge. Sie geben in der Prostata ihre Strahlung ab und verbleiben danach an Ort und Stelle. Da ihre Reichweite gering ist, kommt es innerhalb der Prostata zu einer hohen Strahlungsintensität, außerhalb des Körpers ist diese jedoch sehr gering.

Der Eingriff kann ambulant in Kurznarkose von etwa einer Stunde Dauer durchgeführt werden. Nach Ermittlung der optimalen Seedverteilung werden zwischen 50 und 80 der kleinen Strahler in Ketten mit dünnen Nadeln vom Damm aus millimetergenau eingebracht (implantiert). Ob eine Seed-Implantation möglich ist, prüft ein Spezialist mittels transrektalem Ultraschall (TRUS).

Nach einer Bestrahlung kann eine Schädigung von Harnblase, Harnröhre und Darm auftreten. Die Patienten beklagen dann Blut im Stuhl oder Urin, häufiges Wasserlassen sowie Durchfälle. Diese Beschwerden klingen meist innerhalb von vier Wochen ab. Selten kommt es zu chronischen Strahlenentzündungen im Enddarm oder Blase. Etwa drei Prozent der Männer sind von Harninkontinenz betroffen, etwa die Hälfte hat auch nach fünf Jahren noch Erektionsprobleme.

Hormontherapie
Die Hormon(entzugs)therapie ist eine Alternative zur Bestrahlung, besonders in den Fällen, in denen der Tumor nicht mehr auf die Prostata beschränkt ist oder wenn nach Operation oder Bestrahlung ein Rückfall auftritt.

Das Prostatakarzinom wächst meist in Abhängigkeit vom männlichen Geschlechtshormon Testosteron. Wird die Wirkung des Testosterons blockiert oder die Produktion des Hormons in den Hoden ausgeschaltet, kann so das Wachstum des Prostatakarzinoms gestoppt werden. Eine operative Entfernung des Testosteron produzierenden Hodengewebes wird heute nur noch selten durchgeführt. Stattdessen wird ein Medikament verabreicht (LH-RH-Analogon), das die Hormonproduktion in den Hoden stoppt. Dieses Medikament wird in ein- bis dreimonatigen Abständen unter die Bauchhaut gespritzt. Wird die Therapie abgebrochen, wird auch Testosteron wieder produziert.

Nebenwirkungen der Hormontherapie mit LH-RH-Analoga sind Hitzewallungen, Verlust des sexuellen Interesses, Erektionsstörungen und Osteoporose.

Es können auch Anti-Androgene verabreicht werden, welche die Bindungsstellen (Rezeptoren) für das Testosteron an den Zellen blockieren. Testosteron wird dann zwar produziert, kann aber an den Tumorzellen seine Wirkung nicht entfalten.

Östrogene (weibliche Geschlechtshormone) werden aufgrund ihrer Nebenwirkungen an Herz und Gefäßen heute in der Regel nicht mehr gegeben.

Abhängig vom Stadium können die erwähnten Therapien auch miteinander kombiniert werden, um die bestmöglichen Heilungsaussichten zu erreichen. Die geplante Behandlung sollte jeder Betroffene in einem ausführlichen Gespräch mit seinem Arzt diskutieren und Nutzen und Risiken der Therapie abwägen.

Was tun, wenn der Tumor wiederkommt?


Ist der Tumor nur operiert worden, kann bei einem erneuten Auftreten (Rezidiv) eine Hormontherapie durchgeführt werden. Dadurch kann das Tumorwachstum in den meisten Fällen zumindest für eine längere Zeit gestoppt werden. Allerdings sprechen viele Prostatakarzinome irgendwann nicht mehr auf die Hormone an, d. h. der Tumor wächst trotz Hormonentzugstherapie weiter, da er seine Empfindlichkeit für das Hormon verloren hat. In diesem Fall kann man eine Chemotherapie durchführen, häufig im Rahmen von Studien, da das Wirkungsspektrum und die Dosierung der Medikamente noch optimiert werden.

Eine Schmerztherapie wird durchgeführt, wenn z. B. Knochenschmerzen auftreten. Mit den heute zur Verfügung stehenden Medikamenten und Verfahren lassen sich Tumorschmerzen in der Regel gut behandeln.

Blutungen oder erschwertes Wasserlassen infolge des Prostatakarzinoms werden mit einer Ausschälung der Prostata durch die Harnröhre in Narkose oder eine Laserbehandlung behandelt. Wenn die Beschwerden erneut auftreten, kann die Operation nach ein paar Monaten wiederholt werden.

Literatur/Leitlinien/EBM:



Kuefer, R.: Rationale Diagnostik beim Prostatakarzinom. klinkarzt 33, S. 127-132 (2004).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft (AWMF), Deutsche Röntgengesellschaft zur bildgebenden Diagnostik: Prostatakarzinom (6/2004).

Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg: Prostatakrebs.
http://www.krebsinformation.de/Krebsarten/prostatakrebs/html (10/2003).

Sökeland, J.: Urologie. Thieme (2002).

Universität Bonn: Information aus dem PDQ für Patienten (2/2002).

Hanno, P.: Clinical manual of Urology. McGraw-Hill (2001).

Hautmann, R.: Urologie. Springer (2001).
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