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Verschlusskrankheit, periphere arterielle



(pAVK; Claudicatio intermittens; Schaufensterkrankheit)


Was ist eine periphere arterielle Verschlusskrankheit?


Krankhafte Veränderungen der Arterien führen zur Verengung der Gefäße, wodurch auf Dauer immer weniger Blut durch sie fließen kann. Arterien sind diejenigen Blutgefäße, die das Blut vom Herzen zu den Organen transportieren.

Hauptursache für diese Gefäßschäden ist die Arteriosklerose. Die umgangssprachlich auch als "Arterienverkalkung" bezeichnete Gefäßveränderung kann an allen Arterien entstehen und dort zu schwerwiegenden Folgen führen. Betrifft sie die arteriellen Blutgefäße der Arme und Beine (Extremitäten), spricht man von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (periphere Durchblutungsstörung). Die unteren Extremitäten (Beine) sind am häufigsten betroffen.

Am Anfang kann die Verengung der Blutgefäße wenig oder gar keine Beschwerden machen, später treten Schmerzen in den Beinen (v. a. in der Wade) beim Gehen und dann auch in Ruhe auf. Im Extremfall kommt es zum kompletten Gefäßverschluss und damit zum Absterben von Gewebe, was die Amputation einer Gliedmaße zur Folge haben kann.

Bis zu zehn Prozent aller Männer über 50 Jahre sind von der Erkrankung betroffen. Männer erkranken fünfmal häufiger als Frauen. Viele Faktoren, die zur Entstehung der Arteriosklerose führen, sind auf falsche Lebensgewohnheiten zurückzuführen, allen voran das Rauchen.

Welche Ursache haben Durchblutungsstörungen?


Wie erwähnt ist die Arteriosklerose mit über 95 Prozent die weitaus häufigste Ursache für die periphere arterielle Verschlusskrankheit. In seltenen Fällen verursachen andere, entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden) Durchblutungsstörungen.

Es gibt zahlreiche Risikofaktoren, die das Entstehen einer Arteriosklerose begünstigen. Davon sind einige beeinflussbar, da sie durch falsche Lebensgewohnheiten bedingt sind. Andere Faktoren hingegen sind nicht beeinflussbar.

Zu den beeinflussbaren Risikofaktoren der Arteriosklerose zählen:
  • Rauchen
  • Erhöhter Cholesterinspiegel (v. a. LDL-Cholesterin)
  • Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), besonders bei langfristig schlecht eingestellten Blutzuckerwerten
  • Bluthochdruck (Hypertonie)
  • Erhöhter Blutspiegel von Homocystein und bestimmten Entzündungswerten


Nicht beeinflussbare Risikofaktoren der Arteriosklerose sind:
  • Genetische Veranlagung
  • Männliches Geschlecht
  • Zunehmendes Lebensalter


Die Entstehung einer Arteriosklerose ist ein mehrere Jahre andauernder, schleichender Prozess. Schädigende Faktoren führen mit der Zeit zu einer Veränderung der Blutgefäßwände.

Am Anfang dieses Prozesses steht ein kleiner Defekt der Innenhaut der Arterien (Intima). Es kommt zur Einwanderung bestimmter Gewebezellen und weißer Blutkörperchen. Unter dem Einfluss von Wachstumsfaktoren lagern sich Fette (Lipide), darunter vor allem das mit der Nahrung aufgenommene so genannte LDL-Cholesterin, in die Gefäßwand ein. Der Prozess schreitet durch Entzündungsprozesse und weitere Ansammlungen von Zellen, die sich zum Teil in fettangereicherte Schaumzellen umwandeln, weiter fort. Es entstehen so genannte arteriosklerotische Plaques.

Die Innenhaut der Arterien wird immer dicker und der Gefäßdurchmesser dadurch enger. Durch Kalkeinlagerungen wird die Arterienwand steifer.
Das Blut kann durch den verkleinerten Querschnitt der Arterien nicht mehr ungehindert fließen. Dies hat zur Folge, dass auch die Organe (z. B. Herz, Niere und Gehirn) schlechter durchblutet und nur ungenügend mit wichtigen Nährstoffen und Sauerstoff versorgt werden, was wiederum zu Einschränkungen ihrer Funktion führen kann.

Wie äußert sich die Durchblutungsstörung der Beine?


Zu Beginn macht die Gefäßverengung oft wenig oder auch gar keine Beschwerden. Mit zunehmender Verengung kann immer weniger Blut durch die Gefäße fließen und das Bein mit Sauerstoff versorgen.

Da ein Muskel, der arbeiten soll, auf ständige Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr angewiesen ist, kann er seine Arbeit unter Mangel an diesen Stoffen nicht verrichten. Der Muskel signalisiert dies mit Krämpfen und Schmerzen, und zwar umso mehr, je größer das Missverhältnis zwischen geforderter Leistung und Durchblutung ist.

Anfangs schmerzt dann nach kurzer Gehstrecke meist die Wade, der Kranke muss häufig stehen bleiben (Claudicatio intermittens). Um dies möglichst unauffällig zu gestalten, bleiben die Betroffenen vor einem Schaufenster stehen. Daher heißt diese Erkrankung im Volksmund auch "Schaufensterkrankheit".

Im Endstadium hat der Kranke schon in Ruhe Schmerzen. Dauerndes Kältegefühl und schlecht heilende Wunden der Zehen und Unterschenkel sind meist Zeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung. Die Haut des betroffenen Beines wirkt blass und fahl.
Eine weiße, kalte und gefühllose Haut zeigt an, dass es zum kompletten Verschluss gekommen ist. Das nicht mehr durchblutete Gewebe wird schwarz und stirbt ab. Dies kann die Amputation einer Gliedmaße (einer Zehe bis hin zum ganzen Bein) notwendig machen.

Welche Untersuchungen werden durchgeführt?


Um eine Durchblutungsstörung durch die Verengung eines arteriellen Gefäßes und deren Ausmaß festzustellen, kann man eine Reihe von Untersuchungen durchführen. Am Beginn der Diagnostik steht immer ein ausführliches Gespräch, in dem der Arzt den Patienten nach seinen Beschwerden, Begleiterkrankungen, Lebensgewohnheiten und vielem mehr befragt (Anamnese).

Anschließend folgt eine gründliche körperliche Untersuchung. Dabei schaut sich der Arzt vor allem die betroffene Extremität genau an und beurteilt sie hinsichtlich der Hautfarbe, Hauttemperatur und möglichen Wunden. Dann sucht er alle Pulse auf. Kann er sie nur abgeschwächt oder gar nicht tasten, deutet dies auf eine zunehmende Gefäßverengung hin.

Weitere (apparative) Untersuchungen folgen, z. B.:
  • Ultraschall der Blutgefäße (Doppler-und Duplexsonografie)
  • Dopplerdruckmessung (Blutdruckmessung an beiden Oberarmen und Unterschenkeln und Bestimmung des so genannten Dopplerindex zur Beurteilung der Schwere der Verengung)
  • Standardisierter Gehtest, z. B. auf dem Laufband
  • Messung der Sauerstoff- und Kohlendioxidwerte
  • Gefäßdarstellung (Angiografie) mittels Röntgen (konventionelle Angiografie) oder Kernspin/Magnetresonanz-Technik (MRT-Angiografie) zur Lokalisation des Verschlusses; in der Regel jedoch nur, wenn ein anschließender gefäßchirurgischer Eingriff noch möglich erscheint.
  • Labortests zur Erfassung relevanter Risikofaktoren oder arteriosklerotisch bedingter Organschäden


Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?


Ziel jeder Behandlung ist es, die Durchblutung zu verbessern und eine Verschlimmerung zu vermeiden, bevor im Extremfall eine Amputation erforderlich sein könnte.

Die Behandlung richtet sich dabei nach dem Stadium der Erkrankung. Sie beginnt mit der Beseitigung von Risikofaktoren und Änderung der Lebensgewohnheiten und geht über Bewegungstraining und Medikamenten bis hin zu verschiedenen Operationsverfahren.

Beseitigung von Risikofaktoren:
Rauchen schränkt die Fließfähigkeit des Blutes ein und fördert die Bildung von Ablagerungen in den Gefäßen. Die Amputationshäufigkeit bei Rauchern im Gegensatz zu Nichtrauchern ist wesentlich erhöht. Wer also sein Risiko vermindern möchte, an Arteriosklerose und ihren Folgen zu erkranken, sollte auf das Rauchen verzichten.
Eine Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte und ein Bluthochdruck müssen behandelt werden und die Werte gut eingestellt sein.

Gehtraining und Krankengymnastik:
Gehtraining und Krankengymnastik ist eine wichtige Säule der Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Voraussetzung hierfür ist insbesondere eine ausreichende Leistungsfähigkeit des Herzens.

Hierbei soll der Kranke durch intensives Training versuchen, die Gehstrecke zu verlängern, was anfangs gelegentlich bedeuten kann, beim Einsetzen des Schmerzes noch etwas weiterzugehen. Im Grundsatz soll die Schmerzgrenze jedoch nicht überschritten werden. Bei Eintreten von Schmerzen soll der Betroffene eine Pause einlegen, nach der er das Training beschwerdefrei wieder aufnimmt. Langfristiges Training unter Schmerzen kann mehr schaden als nutzen. Durch kontrolliertes Gehtraining soll es zur Ausbildung von Umgehungskreisläufen kommen, die die Durchblutung wieder verbessern helfen. Der Vorteil dieser Verfahren besteht in ihrer leichten Anwendbarkeit, die zudem weitgehend frei von Nebenwirkungen ist.

Eine moderate sportliche Betätigung auch in der Freizeit ist in jedem Fall gesundheitsförderlich. Dies beginnt beim täglichen Treppensteigen anstatt der Nutzung des Aufzugs und geht bei Menschen, die noch nicht an einer fortgeschrittenen Gefäßverengung leiden, bis hin zu regelmäßigen Spaziergängen und Fahrradfahren sowie dem Besuch eines Fitnessstudios. Solche Maßnahmen helfen auch, das Körpergewicht zu senken und einen erhöhten Blutdruck zu vermindern.

Ernährung:
Diabetes mellitus, also erhöhte Blutzuckerwerte, aber auch erhöhte Blutfette (Triglyzeride) und Cholesterinwerte können eine Arteriosklerose verstärken. Durch die Art der Ernährung kann das Wachstum der Plaques bzw. die Entstehung neuer Plaques verhindert werden. Personen, die ein erhöhtes Risiko für eine Arteriosklerose und deren Folgeerkrankungen besitzen, sollten sich also bewusst ernähren. Fettreiche Mahlzeiten sollten vermieden werden, ebenso eine cholesterinreiche Kost (Butter, Eier, tierische Produkte, besonders Innereien). Gesünder ist eine ballaststoff- und vitaminreiche Kost mit viel Obst und Gemüse.

Medikamente:
Sinnvoll ist eine lebenslange Blutverdünnung zur Vorbeugung von Thrombosen (Blutgerinnseln). Meist wird Acetylsalicylsäure (ASS), ein Thrombozytenfunktions-Hemmer gegeben, alternativ auch Clopidogrel. Ist das Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln besonders erhöht, kann auch eine so genannte orale Antikoagulation mit Phenprocoumon erfolgen.

Man muss die Medikamente regelmäßig und wie vom Arzt verordnet einnehmen sowie regelmäßige Kontrolluntersuchungen (z.B. Blutabnahmen) durchführen lassen, da eine vermehrte Blutungsneigung unter der Einnahme blutverdünnender Medikamente besteht.

Bei einem deutlich erhöhten Anteil an Blutkörperchen im fortgeschrittenen Stadium der PAVK erwägt der behandelnde Arzt eine blutverdünnende Therapie.
Weiterhin kann im fortgeschrittenen Stadium der pAVK (bei Ruheschmerzen oder Geschwüren),
die Infusionstherapie mit Prostaglandin E1 die Beschwerden reduzieren.

Aufdehnungsbehandlung (Perkutane Transluminale Angioplastie):
Eine Angioplastie ist ein Behandlungsverfahren zur Aufweitung von Gefäßverengungen oder Verschlüssen, die durch Ablagerungen in den Blutgefäßen (Arteriosklerose) oder durch Blutgerinnsel entstanden sind. Die Angioplastie wird meist als perkutane transluminale Angioplastie (PTA) in Form einer Ballonaufdehnung (Ballondilatation) durchgeführt. Hierbei wird ein biegsamer Kunststoffschlauch (Katheter) durch die Haut in ein Blutgefäß eingebracht und im Gefäß bis zur Engstelle vorgeschoben.

Ein kleiner aufblasbarer Ballon, der sich an der Spitze des Katheters befindet, weitet die Gefäßengstelle auf, und stellt auf diese Weise die Durchblutung wieder her. Auch komplette Gefäßverschlüsse können, wenn sie nicht zu lange (bis zu einigen Wochen) bestehen und keine zu große Ausdehnung haben, mit dem Ballonkatheter wieder eröffnet werden.
Bei frischen Gefäßverschlüssen kann das Gerinnsel mit dem Katheder entfernt werden (Katheterembolektomie).

Falls das Ergebnis der Gefäßaufweitung nicht befriedigend ist, wird je nach Lage und Ausdehnung der Durchblutungsstörung ein STENT eingesetzt. Eine Sonderform der Angioplastie stellt die Rotationsangioplastie dar, bei der sich eine maschinell betriebene Kathederwelle den Weg durch weiches Verschlussmaterial bahnt. Neben diesen Verfahren wird die Wirksamkeit von Laser- und Ultraschallverfahren mittels Katheder noch untersucht.

Auch wenn die Angioplastie keine Operation im engeren Sinne darstellt, so sind technische Vorraussetzungen, Durchführung und Risiken des Eingriffs mit einer Operation vergleichbar. Leichtere Komplikationen sind häufiger, schwere Komplikationen selten. Häufige Erscheinung ist ein leichtes Unwohlsein nach der Gabe des Röntgenkontrastmittels, eine echte Unverträglichkeit oder Allergie ist äußerst selten.

Zu den selteneren Komplikationen während des Eingriffes zählt die Verletzung der Gefäß-Innenhaut mit möglichem Verschluss des Gefäßes, das Durchstoßen der Arterie mit dem Katheter oder das Lösen von Gefäßablagerungen mit Verschluss nachfolgender Arterien. Die Behandlung dieser Komplikationen erfolgt entweder auch mit Kathetern oder ist wird eine Operation erforderlich. Die durchführende Klinik oder Praxis sollte auf die operative Behandlung von Komplikationen eingestellt sein.

An der Einstichstelle ist häufig ein Bluterguss zu beobachten, der in der Regel im Verlauf von Tagen, seltener Wochen, vom Körper aufgelöst wird. Gefäßverletzungen an der Einstichstelle sind selten, können aber in Form einer Gefäßaussackung (Aneurysma) auch Wochen später auftreten.

Operationen:
Kommt es unter den genannten Behandlungsverfahren zu keiner Besserung, verschlimmern sich die Beschwerden zunehmend oder entstehen wiederholt schlecht heilende Wunden an den Zehen oder Unterschenkelgeschwüre (Ulcus cruris), muss eine Operation erwogen werden.

Es stehen verschiedene Verfahren zur Auswahl.
  • Thrombendarteriektomie (TEA):
    Hierbei wird das Blutgefäß mit einem so genannten Ringstripper ausgeschält und wieder durchgängig gemacht.
  • Bypass-Operation (Umleitungsoperation):
    Das verengte Blutgefäß wird entweder durch eine körpereigene Vene oder durch körperfremdes Material (Gefäßprothese) ersetzt
  • Amputation:
    Die Amputation der betroffenen Gliedmaße wird als letzte Maßnahme (Ultima Ratio) durchgeführt, wenn kein anderes Verfahren erfolgreich war.


Wie jede Operation, haben auch diese Eingriffe Risiken und Komplikationen. Es kann zu Verletzungen von umliegendem Gewebe, von Nerven und Blutgefäßen kommen, die Blutungen und Nachblutungen nach sich ziehen können. Infektionen, vor allem im Bereich der Wunde, sind möglich. Embolien können durch abgeschwemmtes Material aus dem betroffenen Gefäß verursacht werden und es kann zu einer Lungenembolie (Verschluss eines oder mehrerer Lungengefäße) kommen. Über die Risiken der Narkose klärt vor der Operation ein Narkosearzt, der Anästhesist, auf. Er bespricht mit dem Patienten dessen individuelles Risiko und die Narkose wird dementsprechend angepasst.

Alternative Methoden (Sauerstoffmehrschritttherapie, Injektionen in verengte Gefäße u. a.) bringen im Einzelfall ein Besserungsgefühl. Sie können jedoch nicht in allen Stadien eingesetzt werden und beseitigen auch nicht alle Beschwerden. Einen wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit dieser Methoden gibt es nicht.

Wird die periphere Verschlusskrankheit nicht behandelt, kann dies den vorzeitigen Verlust der betroffenen Extremität zur Folge haben. Doch selbst eine Behandlung kann diesen nicht immer verhindern, allerdings um Jahre bis Jahrzehnte hinauszögern.

Impressum


Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: August 2000
Autor: Anja Gertner (Krankenschwester)
Neubearbeitung: Dr. med. Martina Waitz
Letzte Aktualisierung: April 2005
Durch: Dr. med. Hans-Georg Sparenborg und Dr. med. Dirk Nonhoff

Literatur/Leitlinien/EBM:


Thiemes Innere Medizin (TIM). Thieme (2000).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Silbernagl, S.: Taschenatlas der Pathophysiologie. Thieme (2002).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF):
Diagnostik und Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit der Becken-Beinarterien (065/001).
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