Tetanus

(Wundstarrkrampf)

Wodurch wird Tetanus ausgelöst?

Tetanus (Wundstarrkrampf) wird durch das Bakterium Clostridium tetani ausgelöst. Dieses Bakterium ist auf der ganzen Welt verbreitet und kommt überall in Erde und Staub vor. Besonders angereichert ist der Erreger in Pferdemist. Das Bakterium bildet so genannte Sporen, die sehr widerstandsfähig gegen Umwelteinflüsse sind und im Erdreich jahrelang überleben können.

Die Erkrankung entsteht durch das Eindringen der Erreger in Wunden (eine Aufnahme durch den Mund hat keine Auswirkung). Besonders gefährdet sind tiefe, verschmutzte, nicht blutende Wunden mit abgestorbenem Gewebe (z. B. offene Quetschungen, Brandwunden). Es kann aber auch nach Bagatellverletzungen zum Auftreten von Wundstarrkrampf kommen.

Bei Abwesenheit von Sauerstoff (z. B. in Wundtaschen) kommt es zur Vermehrung der Erreger. Sie bilden zwei Toxine (Giftstoff), Tetanolysin und Tetanospasmin. Letzteres wandert an den Nerven entlang zum Rückenmark und in den Hirnstamm. Es blockiert dort hemmende Nervenimpulse auf die Muskeln, so dass es zu einer Daueranspannung und Krämpfen der Muskulatur kommt.

Durch entsprechende Impfungen ist Tetanus in der westlichen Welt heute selten geworden. In Deutschland traten in den letzten Jahren weniger als 15 Fälle pro Jahr auf, fast ausnahmslos waren ältere Menschen ohne ausreichenden Impfschutz betroffen. Weltweit sterben nach Schätzungen der WHO jährlich über eine Million Menschen an Tetanus. Vor allem in den Entwicklungsländern sterben auch heute noch viele Neugeborene an dem so genannten neonatalen Tetanus. Die Eintrittspforte des Erregers ist dabei die Nabelschnur. Überlebt man die Erkrankung, besteht keine Immunität.

Welches Krankheitsbild entsteht durch Tetanus?

Die Inkubationszeit bei Tetanus (d. h. die Zeit zwischen Infektion und Auftreten von ersten Krankheitszeichen) kann Stunden, aber auch Wochen bis Monate betragen. Im Durchschnitt liegt sie aber bei ungefähr einer Woche. Die Wunde selber erscheint unauffällig. Treten Entzündungszeichen im Bereich der Wunde auf, so sind sie durch andere Keime verursacht.

Nach uncharakteristischen Beschwerden wie Gefühlsveränderungen (Parästhesien) im Wundbereich, Kopfschmerzen, Unruhe, Schreckhaftigkeit, Schweißausbrüchen und allgemeinem Krankheitsgefühl treten Krämpfe der Muskulatur auf. Zunächst ist die Kau- und Gesichtsmuskulatur betroffen: die Patienten bekommen einem grinsenden-weinerlichen Gesichtsausdruck ("Risus sardonicus). Später greifen die Krämpfe auf die übrige Muskulatur über. Der Körper wird überstreckt und liegt nur noch mit Hinterkopf und Ferse auf. Verschlimmert werden die Krämpfe durch äußere Reize; es liegt eine Übererregbarkeit vor. Die Krämpfe können so stark sein, dass es zu Knochenbrüchen, v. a. im Bereich der Wirbelsäule, kommt. Der Patient ist die ganze Zeit über bei vollem Bewusstsein.

Schließlich kommt es zu Störungen der Atemmuskulatur, zu Herzrhythmusstörungen, Störungen der Nierenfunktion und starker Erhöhung der Körpertemperatur. Trotz moderner Intensivtherapie sterben 10 bis 20% der Betroffenen.

Ein neonataler Tetanus tritt bei Kindern auf, deren Mütter keinen ausreichenden Impfschutz besitzen und bei denen keine hygienisch einwandfreie Behandlung des Nabels erfolgte. Frühsymptome bei Neugeborenen können Trinkschwäche und Schreckhaftigkeit sein.

Wie kann man Tetanus feststellen?

Treten nach einer Verletzung die oben geschilderten Beschwerden auf, lenkt dies den Verdacht auf eine Tetanuserkrankung, insbesondere wenn keine Impfung durchgeführt wurde oder keine genauen Angaben zu einem möglichen Impfschutz gemacht werden können.

Im Wundmaterial kann das Toxin durch einen Tierversuch nachgewiesen werden. Hierbei wird zwei Mäusen das Wundmaterial oder Patientenserum gespritzt. Eine Maus bekommt zusätzlich ein Antiserum. Überlebt die mit Antiserum behandelte Maus und stirbt die andere in einer charakteristischen Stellung, ist der Nachweis erbracht.

Inzwischen kann man den Tierversuch auch umgehen, denn es besteht die Möglichkeit, das Bakterien-Gen, das für die Bildung des Toxins verantwortlich ist, mittels PCR (Polymerase-Kettenreaktion) nachzuweisen.

Kann man Tetanus behandeln?

Ist ein Patient an Tetanus erkrankt, erfolgt die Behandlung durch das Antitoxin (Tetanus- Immunglobulin). Das Antitoxin kann aber nur das freie Toxin binden; es ist wirkungslos, wenn das Toxin schon an die Nervenzellen gebunden ist. Daneben muss eine gründliche chirurgische Wundversorgung durchgeführt werden. Die Gabe eines Antibiotikums (Metronidazol) verhindert die weitere Vermehrung der Erreger und tötet sie ab.

Der Betroffene sollte auf einer Intensivstation im Krankenhaus behandelt werden. Dort erfolgt, unter Abschirmung von äußeren Reizen (Ruhe, Abdunklung) die Gabe von muskelentspannenden Medikamenten, Beruhigungsmitteln und, falls dies notwendig werden sollte, eine künstliche Beatmung.

Die Prognose bei einer Therapie ist abhängig von den schon bestehenden Symptomen und dem Fortschreiten des Wundstarrkrampfes zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung. Besteht beispielsweise schon eine Atemlähmung, so verschlechtert dies die Überlebenschancen erheblich.

Wie kann man sich vor Tetanus schützen?

Da man Verletzungen trotz aller Unfallverhütung niemals vermeiden kann, ist die Impfung der einzige sichere Schutz vor Tetanus. Die Impfung wird als Kombinationsimpfstoff für Säuglinge empfohlen. Es erfolgen zunächst drei Impfungen in vierwöchigem Abstand ab der vollendeten achten Lebenswoche. Eine vierte Impfung erfolgt im zweiten Lebensjahr.

Zwei weitere Impfungen sind im Kindesalter und bei Jugendlichen vorgesehen. Man hat dann eine so genannte Grundimmunisierung erhalten. Die weiteren Auffrischimpfungen sind lebenslang nur noch alle zehn Jahre notwendig. Bei unvollständiger Grundimmunisierung müssen die fehlenden Impfungen lediglich nachgeholt werden, eine erneute Grundimmunisierung ist nicht notwendig.

Geimpft wird mit einem Toxoid, d. h. mit dem unschädlich gemachten Gift. Die Nebenwirkungen der Tetanusimpfung sind gering. Es kann zu Schmerzen und Schwellungen an der Einstichstelle (meist im Gesäßmuskel) kommen. Ein Abfall der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie) und eine Nierenentzündung können in seltenen Fällen vorkommen.

Ein wissenschaftlich nachgewiesener ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung und zeitgleich dazu auftretenden neurologischen Erkrankungen (wie Lähmungen) im Sinne von so genannten "Impfschäden" besteht nicht.

Was kann man tun, wenn man eine Verletzung hat und kein Impfschutz vorliegt?

Hat man sich verletzt, sollte nicht nur die Wunde behandelt, sondern auch der Impfschutz überprüft und ggf. erneuert werden. Die Wunde wird vom Arzt gesäubert und abgestorbenes Gewebe weitgehend entfernt ("Wundtoilette"). Bei einer sauberen, gut durchbluteten Wunde ist die Gefahr einer Wundinfektion geringer.

Ist kein Tetanusimpfschutz (oder ein nicht ausreichender Impfschutz) vorhanden, so wird zu der beschriebenen aktiven Impfung eine zusätzliche passive Impfung durchgeführt. Bei der passiven Impfung wird Immunserum gegeben, um das Gift unschädlich zu machen. Gleichzeitig wird durch die aktive Impfung der Impfschutz erneuert. Um den Impfschutz beurteilen zu können, sollte man zum Arztbesuch immer den Impfpass mitbringen.

Liegt eine Grundimmunisierung vor, wird bei großen, verschmutzten Wunden die Impfung aufgefrischt, wenn mehr als fünf Jahre nach der letzten Impfung vergangen sind. Bei kleinen sauberen Wunden muss der Impfschutz erst nach Ablauf von zehn Jahren erneuert werden.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Robert-Koch-Institut: Ratgeber Infektionskrankheiten - Merkblätter für Ärzte. Tetanus (6/2004).

Robert-Koch-Institut: Impfempfehlungen 2004. www.rki.de.

Gleixner, C.: Neurologie und Psychiatrie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (2002/2003).

Grehl, H.: Checkliste Neurologie. Thieme (2002).

Kayser, F.: Medizinische Mikrobiologie. Thieme (2001).