Trigeminusneuralgie

(Tic doloreux; Gesichtsnervenschmerz)

Trigeminusneuralgie, was ist das?

Der Trigeminusnerv ist der fünfte Hirnnerv, also einer der Nerven, die im Bereich des Gehirns ihren Ursprung haben. Er tritt an der Unterseite des Schädels, der Schädelbasis, jeweils an der rechten und an der linken Seite aus dem Schädel aus. Mit seinen drei Ästen, die zur Stirn, zum Oberkiefer und zum Unterkiefer ziehen, ist er hauptsächlich für die Gefühlsempfindungen im Bereich des Gesichts jeweils einer Gesichtshälfte verantwortlich.

Bei der Trigeminusneuralgie treten charakteristische Nervenschmerzen, so genannte Neuralgien, im Bereich des Trigeminusnervs auf. Meistens sind nicht alle drei Nervenäste gleichermaßen betroffen.

Die Erkrankung tritt oft erst nach dem 50. Lebensjahr auf. Aufgrund der höheren Lebenserwartung betrifft sie mehr Frauen als Männer. Insgesamt ist sie nicht besonders häufig: Von 100.000 Menschen leiden wahrscheinlich vier zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben an einer Trigeminusneuralgie.

Welche Beschwerden macht eine Trigeminusneuralgie?

Unter einer Neuralgie versteht man das Auftreten von extrem heftigen Schmerzen im Ausbreitungsgebiet eines Nervs oder eines Nervenastes. Neuralgien kommen nicht nur am Trigeminusnerv vor. Auch andere Nerven des Körpers oder des Kopfes, wie z. B. der Hinterhauptnerv, Nerven der Nackenregion, aber auch Nerven des Mund-Rachen-Raums können betroffen sein. Ist ein Gesichtsnerv betroffen, spricht man von einer Gesichtsneuralgie. Die Trigeminusneuralgie ist die häufigste Form der Gesichtsneuralgie.

Bei der Trigeminusneuralgie ist die Dauer der einzelnen Schmerzepisode sehr kurz und beträgt oft nur Sekunden, gelegentlich bis hin zu zwei Minuten. Sie können sich salvenartig wiederholen. Zwischen den einzelnen Schmerzepisoden besteht zumeist Schmerzfreiheit. Betroffene beschreiben ihre Schmerzen oft als stechend, scharf oder "wie ein Blitz" einschießend. Die Schmerzattacken können sehr häufig, bis zu mehrere hundert Mal am Tag auftreten. Typisch für die Trigeminusneuralgie ist die Auslösung von Schmerzattacken durch so genannte "Triggermechanismen". Das sind Begebenheiten, die sonst schmerzfrei sind, wie ein leichter Windstoß oder eine Berührung an Kiefer oder Wange, oder alltägliche Tätigkeiten wie Sprechen, Essen, Kauen, Schlucken oder Zähneputzen. Gelegentlich treten die Beschwerden aus heiterem Himmel auf.

Dabei sind die Schmerzen in aller Regel auf nur eine Gesichtshälfte beschränkt. Am häufigsten treten sie im Bereich des Ober- oder Unterkiefers mit Ausstrahlung in die Wange oder in das Kinn auf, sodass oft der Verdacht besteht, dass die Zähne die Beschwerden verursachen könnten. Das ist jedoch bei der Tigeminusneuralgie nicht der Fall.

Manchmal werden die Schmerzen von krampfartigem Zusammenziehen der Gesichtsmuskulatur begleitet (Tic).

Welche Folgen kann die Erkrankung haben?

Als Folge der intensiven, immer wieder auftretenden Schmerzen ist die Lebensqualität der Betroffenen oft sehr stark beeinträchtigt. Treten die Schmerzanfälle sehr häufig auf, kann es dazu kommen, dass die Betroffenen an Gewicht verlieren, weil sie nicht mehr richtig essen können, oder sie sind gezwungen, sich durch Zeichensprache oder das Schreiben von Zetteln verständlich zu machen, weil das Sprechen Schmerzattacken hervorruft. Die Schmerzintensität und die Begleiterscheinungen führen manchmal dazu, dass Menschen, die an einer Trigeminusneuralgie leiden, zusätzlich eine schwere Depression entwickeln.

Wenn die Krankheit lange Zeit besteht, kann zusätzlich zwischen den einzelnen Schmerzepisoden ein Dauerschmerz oder ein Sensibilitätsverlust in der betroffenen Gesichtsregion auftreten.
Nimmt der Patient ohne Rücksprache mit dem Arzt über lange Zeit hochdosiert Schmerzmittel, auch frei verkäufliche Präparate, ein, können als Folge Schäden an Nieren oder Leber entstehen. Meist sind die frei verkäuflichen und auch rezeptpflichtigen Schmerzmedikamente bei der Trigeminusneuralgie ohne Wirkung.

Welche Ursachen gibt es?

Bei der überwiegenden Anzahl der Patienten werden die Beschwerden durch einen kleinen Ast eines Blutgefäßes verursacht, der durch Druck auf den Nerven Schmerzen auslöst. Dieser Zusammenhang war lange Zeit nicht bekannt. Bei unbekannter Ursache sprechen Ärzte von einer idiopathischen Krankheit. Auch heute wird diese häufigste Form der Trigeminusneuralgie immer noch als idiopathisch bezeichnet, obwohl der Auslöser bekannt ist.

Seltener liegen andere Erkrankungen zu Grunde, die Schmerzen als Zeichen einer Schädigung des Trigeminusnervs verursachen können. Der Arzt spricht dann von einer symptomatischen Trigeminusneuralgie. Solche Erkrankungen können z. B. Entzündungen sein, aber auch Nervenschädigungen durch Multiple Sklerose, Tumoren, Durchblutungsstörungen oder frühere Kopfverletzungen.

In einigen seltenen Fällen lässt sich aber auch keine Ursache für die Beschwerden ausmachen. In Art und Stärke unterscheiden sich die Schmerzen bei den verschiedenen Ursachen der Trigeminusneuralgie nicht voneinander.

Welche Untersuchungen werden durchgeführt?

Durch die typischen Beschwerden ist es dem behandelnden Arzt meistens gut möglich, nach der Befragung des Patienten und der körperlichen Untersuchung die Diagnose einer Trigeminusneuralgie zu stellen. In der Regel werden zusätzlich Untersuchungen angeordnet, um herauszufinden, ob andere Krankheiten als Ursache der Beschwerden in Frage kommen.

Zur Abklärung dieser Frage kommen die Durchführung von Blutuntersuchungen und Schichtaufnahmen des Schädels und des Gehirns in Form einer Computertomografie (CT) oder einer Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) in Betracht. Eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit wird manchmal durchgeführt, um Aufschluss über das Ausmaß der Nervenschädigung zu bekommen. Zur Abgrenzung von Entzündungen oder Multipler Sklerose wird Nervenwasser (Liquor) vom Rücken aus mit einer Nadel aus dem Inneren des Wirbelkanals entnommen.

Wenn eine Operation geplant wird, ist vorher die Durchführung einer Angiografie notwendig. Dafür wird ein Kontrastmittel gespritzt und anschließend eine Röntgenaufnahme oder Kernspintomografie des Kopfes durchgeführt. So lassen sich die Blutgefäßverläufe im Hals-Kopf-Bereich darstellen.

Bei unklaren Beschwerden hilft zur Abgrenzung der Trigeminusneuralgie von anderen Krankheitsbildern die Untersuchung durch einen Zahnarzt und einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt weiter.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Typischerweise sprechen die starken Schmerzen der Trigeminusneuralgie auf übliche Schmerzmittel, auch auf sonst sehr stark wirksame Substanzen nicht an.

Da der Schmerz durch Veränderungen am Nerv selbst hervorgerufen wird, kann er oftmals erfolgreich durch Medikamente behandelt werden, die bei anderen Nervenkrankheiten verordnet werden. In der Regel sind das Substanzen, die gegen Epilepsie eingesetzt werden. Das sind zum Beispiel Präparate, die als Wirkstoffe Carbamazepin oder Oxcarbazepin enthalten. Wirken diese nicht, kann auf andere Substanzen wie Lamotrigin oder Gabapentin gewechselt werden. Diese Medikamente wirken alle beruhigend auf die Nervenleitung. Wenn der Arzt solche Medikamente bei einer Trigeminusneuralgie verschreibt, bedeutet das nicht, dass eine Epilepsie die Ursache der Beschwerden ist.

Manchmal kommen auch Medikamente gegen krampfhafte Muskelverspannungen, so genannte Spastiken, oder Psychopharmaka zum Einsatz (Baclofen, Clonazepam). Die Beschwerden werden dann aber nicht als "psychisch" abgetan. Vielmehr haben auch diese Medikamente eine stabilisierende Wirkung auf den Nerv selbst, sodass die Wirkung der Therapie deutlich verbessert werden kann. Allen diesen Medikamenten ist gemeinsam, dass sie nicht nur in der akuten Schmerzphase, sondern mehrfach täglich regelmäßig eingenommen werden müssen, um eine gute Wirkung zu erzielen und erneute Schmerzattacken zu verhindern.

Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie mit Medikamenten dieser Art gibt es langjährige Erfahrungen, die eine gute Wirksamkeit belegen. Deswegen sollte dieser Therapieform Vorzug eingeräumt werden. 30 bis 50 Prozent der Patienten werden unter einer medikamentösen Therapie langfristig jedoch nicht schmerzfrei. Manchmal treten die Beschwerden auch trotz Medikamenteneinnahme nach Jahren erneut wieder auf.

Unter diesen Umständen besteht die Möglichkeit, die Beschwerden durch eine Operation zu beseitigen. Wenn die Trigeminusneuralgie durch eine Gefäßschlinge ausgelöst wird, die auf die Nervenfasern Druck ausübt, kommt bei einigen Patienten die Operation nach Janetta (Mikrovaskuläre Dekompression) durch einen Neurochirurgen in Betracht. Bei dieser wird der Schädel hinter dem Ohr oder vom Hinterhaupt aus eröffnet und die Gefäßschlinge von der Nervenwurzel abgelöst und verlagert. Manchmal wird zur Druckentlastung zusätzlich noch ein Polster zwischen das Blutgefäß und den Nerv eingelegt. In den meisten Fällen beseitigt die Operation die Beschwerden vollständig. Allerdings kommen Rezidive, also das erneute Auftreten der Beschwerden nach einiger Zeit völliger Schmerzfreiheit, vor. Die Operation ist nicht risikolos und hilft nur, wenn ein Blutgefäß Ursache der Trigeminusneuralgie ist. Deshalb kommt sie nicht für alle Patienten in Frage.

Bei älteren oder durch andere schwere Vorerkrankungen belastete Patienten, für die eine Operation nach Janetta nicht angeraten ist, sowie bei Patienten mit Multipler Sklerose kann ein anderes Verfahren eingesetzt werden, die Thermokoagulation. Um festzustellen, ob durch die Unterbrechung der Nervenleitung eine Besserung zu erzielen ist, wird zuvor ein örtliches Betäubungsmittel um den Nerv herum eingespritzt. Wenn danach eine deutliche Linderung der Beschwerden eintritt, kommt die Thermokoagulation des Nervs in Betracht. Bei dieser Operation wird eine Elektrode an den Trigeminusnerv gebracht, über die ein Hitzereiz gesetzt wird. Bei Temperaturen zwischen 65 und 75 °C werden lediglich die Schmerzfasern des Nervs zerstört, während die Berührungsempfindlichkeit erhalten bleibt. Diese Operation kann in örtlicher Betäubung oder in kurzer Vollnarkose durchgeführt werden. Sie ist risikoärmer, aber manchmal nicht so gut wirksam wie die Operation nach Janetta. Auch bei der Thermokoagulation kommen Rezidive vor.

Bei der symptomatischen Trigeminusneuralgie, also immer dann, wenn andere Erkrankungen den Beschwerden zu Grunde liegen, sollten diese, wenn möglich, ursächlich angegangen werden. Diese Behandlungen können, je nach Ursache, sowohl die Therapie durch Medikamente als auch verschiedene operative Verfahren einschließen.

Welche Folgen können die unterschiedlichen Behandlungsformen haben?

Bei der medikamentösen Therapie können besonders Müdigkeit und Benommenheit, insbesondere zu Beginn der Therapie, auftreten, sodass bei vielen dieser Medikamente für gewisse Zeit kein Fahrzeug im Straßenverkehr geführt werden darf. Das kann insbesondere bei jüngeren, aktiven Menschen eine Einschränkung der Lebensqualität bedeuten.

Ferner können Magen-Darm-Probleme, Sehstörungen, allergische Hautausschläge sowie Veränderungen der Leberfunktion und der Blutbildung auftreten, sodass Kontrollen der Blutwerte erforderlich sind. Je nach Medikament, das zur Anwendung kommt, können regelmäßig Kontrollen der Medikamentenspiegel im Blut notwendig sein.

Manchmal kann ein zunächst guter Therapieerfolg nach einigen Jahren nachlassen, sodass die Schmerzen wiederkehren, obwohl die Medikamente weiterhin regelmäßig eingenommen werden.

Bei der Operation nach Janetta können im Anschluss Störungen der Gehirn- und Nervenfunktion unterschiedlicher Art auftreten. Unter diesen sind die häufigeren die Gesichtsmuskellähmung und der Hörverlust auf der operierten Seite, in selteneren Fällen kommen aber auch schwere Gehirnschäden, manchmal auch mit Todesfolge, vor.

Nach einer Thermokoagulation können sich erneut Schmerzen oder Gefühlsstörungen im Gesichtsbereich durch die Durchtrennung von Nervenbahnen bei der Operation ergeben.

Bei allen Behandlungsformen können die Symptome der Trigeminusneuralgie allerdings nach einiger Zeit völliger Schmerzfreiheit wieder auftreten.

Wie verläuft die Krankheit ohne Behandlung?

Wegen der extrem starken Schmerzen, die im Rahmen einer Trigeminusneuralgie auftreten, werden die meisten Betroffenen einen dringenden Behandlungswunsch verspüren. Ohne Behandlung ist ihre Lebensqualität meist sehr stark eingeschränkt.

Wenn eine Trigeminusneuralgie nicht behandelt wird, wechseln sich meist Phasen mit häufigen Schmerzattacken mit Zeiten seltenerer oder fehlender Schmerzanfälle ab. In der Regel schreitet die Erkrankung jedoch fort. Lediglich 30 Prozent der Patienten haben nur eine Schmerzepisode in ihrem Leben. Bei längerem Bestehen der Beschwerden kann sich zwischen den Schmerzattacken ein Dauerschmerz ausbilden.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Leitliniengruppe Schmerz und zahnärztliche Anästhesie (LSAN) der Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie: Trigeminusneuralgie. (Letzte Überarbeitung: Februar 2004).

Paulus W., Evers S., May A., Steude U., Wolowski A., Pfaffenrath V.: Therapie und Prophylaxe von Gesichtsneuralgien und anderen Formen der Gesichtsschmerzen. Überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Schmerz 17, S. 74-91 (2003).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Trigeminusneuralgie. Letzte Überarbeitung: Juni 2002.

Zenz, M.: Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft GmbH
(2. Auflage 2001).

Schockenhoff, B.: Spezielle Schmerztherapie: Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer.
Urban & Fischer (1. Auflage 1999).

Diener, H.C.: Das Schmerztherapiebuch. Urban & Schwarzenberg (1997).