Tuberkulose
(TBC; Lungentuberkulose; Schwindsucht)
Was ist Tuberkulose?
Die Tuberkulose ist eine weltweit verbreitete Infektionskrankheit, die durch Tuberkelbakterien verursacht wird. Ein Drittel der Menschheit ist mit dem Erreger infiziert, allerdings erkranken nur etwa fünf bis zehn Prozent von ihnen an einer aktiven Tuberkulose.
Weltweit sterben jährlich mehr als zwei Millionen Menschen an den Folgen der Krankheit. Durch Zuwanderung und HIV hat die Tuberkulose, die lange Zeit nur noch eine Nebenrolle spielte, auch in den Industrienationen wieder an Bedeutung gewonnen.
Am häufigsten kommt die im Volksmund auch als "Schwindsucht" bekannte Krankheit in den ärmeren Ländern vor. Schlechter Ernährungszustand, schlechte medizinische Versorgung und ein geschwächtes Immunsystem begünstigen die Infektion.
Wie steckt man sich an und wer ist besonders gefährdet?
Die von Robert Koch 1882 entdeckten Tuberkelbakterien (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum) werden durch so genannte Tröpfcheninfektion über Speichel, Bronchial- oder Nasensekret beim Sprechen, Husten oder Niesen von Mensch zu Mensch übertragen. Infektiös sind all jene, die an einer "offenen" Tuberkulose leiden - bei denen also die Erreger nach außen gelangen können.
Nicht jeder, der sich mit TBC angesteckt hat, erkrankt auch zwangsläufig. Bei intaktem Abwehrsystem sind es nur fünf bis zehn Prozent. Es trifft also vor allem Menschen mit geschwächter Immunabwehr.
Risiko- und Personengruppen, bei denen am häufigsten eine aktive Tuberkulose ausbricht, sind:
- AIDS-Kranke (30 Prozent aller AIDS-Todesfälle sind durch TBC bedingt)
- Drogenabhängige (vor allem Kokainsüchtige)
- Alkoholiker
- Unterernährte
- Obdachlose
- Flüchtlinge/Asylanten
- Gefängnisinsassen
- Alte Menschen
- Menschen, die an einer Tumorerkrankung (z. B. Lymphdrüsenkrebs, Leukämie) leiden
- Personen, die dauerhaft mit Kortison, Zellgiften (Zytostatika, z. B. zur Behandlung eines Krebsleidens) oder das Abwehrsystem unterdrückenden Medikamenten (Immunsuppressiva) behandelt werden
- Diabetiker (Zuckerkranke)
Wie verläuft die Tuberkulose?
Die Tuberkulose verläuft in zwei Stadien: der Primärtuberkulose und der Postprimären Tuberkulose.
Primärtuberkulose
Durchschnittlich sechs bis zwölf Wochen nach der Ansteckung kommt es zur so genannten Primärtuberkulose. Die Tuberkelbakterien gelangen meist in die Lunge, wo sie von "Fresszellen", den Makrophagen, aufgenommen werden. Normalerweise werden Erreger von den Makrophagen abgetötet. Da die Mykobakterien allerdings aufgrund ihrer Zellwand sehr widerstandsfähig sind, können sie meist überleben und sich weiter vermehren. Durch den anschließenden Zerfall der Fresszellen entsteht ein Entzündungsherd - der Primäraffekt. Dieser verkalkt meist. Die Tuberkelbakterien gelangen vom Primäraffekt aus in die örtlichen Lymphknoten und kapseln sich im Bindegewebe ab. Rund die Hälfte aller Erstinfektionen kommt nun zum Stillstand. Jede auch vorübergehende Immunschwäche kann aber auch noch nach Jahren dazu führen, dass sich die Tuberkelbakterien im Primäraffekt erneut vermehren.
Postprimäre Tuberkulose
Werden die noch lebenden, in den verkalkten Herden schlummernden Tuberkelbakterien reaktiviert, beispielsweise bei geschwächter Abwehrlage, spricht man von einer Postprimären Tuberkulose. Es entwickelt sich eine Organtuberkulose, die jedes Organ gefallen kann, zu 85 Prozent jedoch die Lunge betrifft.
Die Erregerherde schmelzen ein und verflüssigen sich - es entsteht eine flüssigkeitsgefüllte Höhle, die Kaverne. Bekommt diese Kaverne nun Anschluss an eine nach außen leitende Struktur wie einen Lungenbronchus, können die Tuberkelbakterien beim Husten aus dem Körper des Erkrankten in die Umwelt gelangen - die TBC ist "offen" und damit ansteckend.
In 15 Prozent betrifft die Postprimärtuberkulose den Urogenitaltrakt, die Lymphknoten, die Knochen oder Gelenke, das ZNS, den Darm und andere Organe. Sie wird dann als extrapulmonal (außerhalb der Lunge liegend) bezeichnet. Bei einer "offenen" Tuberkulose werden die Erreger dann z. B. über den Stuhl oder den Urin ausgeschieden.
Wie äußert sich Tuberkulose?
Die Symptome einer Tuberkulose sind meist sehr uncharakteristisch. Die Primärtuberkulose verursacht oftmals gar keine Beschwerden. Manchmal haben die Betroffenen eine leicht erhöhte Körpertemperatur, klagen über z. T. blutigen Husten, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und starkes nächtliches Schwitzen. Gelegentlich kommt es zu Hautveränderungen (Erythema nodosum) oder Augenentzündungen.
Die Primärtuberkulose kann sich aber auch an anderen Organen manifestieren und zum Teil lebensbedrohliche Komplikationen verursachen. Vor allem bei abwehrgeschwächten Menschen beobachtet man:
Hiluslymphknoten-Tuberkulose
Tuberkelbakterien sind über die Lymphgefäße in die so genannten Hiluslymphknoten gestreut. Am Lungenhilus treten die großen Blutgefäße und die Bronchien in die Lunge ein und aus. Durch den Befall mit Tuberkelbakterien schwellen diese Lymphknoten an und drücken auf die Bronchien. Dies kann eine Minderbelüftung der Lunge zur Folge haben.
Rippenfellentzündung (Pleuritis exsudativa)
Die Entzündung des Rippenfells (Pleura) verursacht Schmerzen beim Atmen. Bildet sich Flüssigkeit (ein Pleuraerguss), spricht man von einer "nassen" (exsudativen) Rippenfellentzündung.
Miliar-Tuberkulose
Wenn die Tuberkelbakterien über den Blutweg in andere Organe streuen und dort kleine Herde bilden, spricht man von einer Miliar-Tuberkulose. Am häufigsten sind die Lunge, Hirnhäute, Leber und Milz, Nieren und Nebennieren sowie die Gefäßhaut des Auges betroffen. Die Miliar-Tuberkulose kann zu schwerwiegenden Entzündungen (z. B. Hirnhautentzündung) führen und vor allem für Abwehrgeschwächte lebensbedrohliche Folgen haben. Sie ist gut im Röntgenbild der Lunge zu erkennen.
Käsige Lungenentzündung (käsige Pneumonie)
Bei der auch als "galoppierenden Schwindsucht" bezeichneten käsigen Lungenentzündung stirbt letztlich Lungengewebe ab, was die Betroffenen ohne Therapie im Allgemeinen nicht überleben.
Sepsis Landouzy
Diese Blutvergiftung (Sepsis) durch Tuberkelbakterien ist sehr selten und trifft vor allem Menschen mit sehr schlechter Abwehrlage. Die Sepsis Landouzy ist innerhalb weniger Tage tödlich.
Wie wird TBC diagnostiziert?
Die Symptome der Tuberkulose sind meist so uncharakteristisch, dass die Erkrankung oft übersehen oder fehldiagnostiziert wird. Wichtig ist, überhaupt an die Möglichkeit einer Tuberkulose zu denken. Falls jemand in der näheren Umgebung (z. B. in der Familie) an TBC erkrankt ist und man selbst - auch nur leichte - Beschwerden wie Husten, Abgeschlagenheit oder Nachtschweiß bemerkt, sollte man dies unbedingt seinem Arzt mitteilen. Auch über bestehende Vorerkrankungen oder Immunschwächen sollte man berichten.
Der Arzt wird eine gründliche körperliche Untersuchung durchführen und die Lungen mit dem Stethoskop abhören. Auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann er die Lungen beurteilen. Manchmal erkennt man TBC-typische Veränderungen wie abgekapselte verkalkte Kavernen oder Herde. Eine frische TBC kann aber auch im Röntgenbild völlig unauffällig sein, weshalb Kontrolluntersuchungen nach ein bis drei Monaten unbedingt notwendig sind.
An drei hintereinander folgenden Tagen wird potenziell Tuberkelbakterien-haltiges Sekret wie Sputum, Magensaft, Bronchialsekret oder Urin untersucht. Zum einen kann das Sekret angefärbt und unter dem Mikroskop betrachtet werden. Außerdem muss versucht werden, die Tuberkelbakterien in einer Kultur anzuzüchten. Sicher bestätigt auch der Nachweis von Tuberkelbakterien aus entzündlichem Gewebe (Tuberkel, Granulome) die Diagnose. Beim Nachweis von Tuberkulosebakterien muss eine Empfindlichkeitsprüfung durchgeführt werden, um eventuell bestehende Resistenzen (Unempfindlichkeit) gegenüber den Tuberkulosemedikamenten zu entdecken.
Der Tuberkulintest ist ein Hauttest, bei dem eine geringe Menge Tuberkulin in die Haut gebracht wird. Ein positiver Test tritt im Durchschnitt aber erst sechs Wochen nach einer Infektion auf. Er beweist eine durchgemachte Infektion - fällt aber auch bei einer TBC-Impfung positiv aus. Ein negativer Tuberkulin-Test macht eine Tuberkulose zwar unwahrscheinlich, kann aber z. B. bei älteren oder abwehrgeschwächten Menschen trotz TBC vorkommen. Deshalb ist der bakteriologische Nachweis der Mykobakterien in Sekret oder Granulationsgewebe der sicherste Nachweis einer Tuberkulose.
Wie sieht die Behandlung aus?
Nach dem Infektionsschutzgesetz ist der Arzt, der eine Erkrankung oder den Tod durch Tuberkulose feststellt, verpflichtet, dies dem Gesundheitsamt zu melden.
Jede aktive Tuberkulose muss behandelt werden. Scheidet der Erkrankte Tuberkelbakterien aus - leidet er also an einer "offenen" TBC - erfolgt zunächst die Therapie isoliert in einem Einzelzimmer im Krankenhaus. Patienten, die über zwei bis drei Wochen mit einer Kombinationstherapie behandelt werden, sind, sofern die Tuberkelerreger auf die Medikamente sensibel reagieren, in der Regel nicht mehr ansteckend.
Tuberkulose wird mit so genannten Antituberkulotika, also Medikamenten, die den Erreger - die Tuberkelbakterien - abtöten, behandelt. Die Therapie muss mindestens sechs Monate dauern, bei Risikopatienten sogar noch länger. Grundsätzlich werden mindestens drei, besser vier, Antituberkulotika miteinander kombiniert und über zwei Monate eingenommen. Liegen nach zwei Monaten keine Resistenzen der Tuberkelbakterien gegen diese Medikamente vor, kann die Therapie mit zwei Antituberkulotika über vier Monate fortgesetzt werden. Folgende Antituberkulotika stehen zur Verfügung:
- Isoniazid
- Rifampizin
- Pyrazinamid
- Ethambutol
- Streptomyzin
Die Therapie der extrapulmonalen Tuberkulose unterscheidet sich nicht von der der Lungentuberkulose. Beim Befall des ZNS oder mehrerer Organe gleichzeitig oder bei gleichzeitiger HIV-Infektion wird die Therapiedauer in der Regel verlängert.
Unterstützend erhalten Tuberkulose-Kranke Medikamente gegen die Beschwerden, z. B. gegen den Husten. Während der Therapie darf nicht geraucht und kein Alkohol getrunken werden.
Nach der Behandlung muss der Patient zwei Jahre lang regelmäßig überwacht werden. Der Arzt kontrolliert, ob die Therapie erfolgreich war und keine Komplikationen eingetreten sind.
Leider gibt es zunehmend TBC-Erreger, die auf die antituberkulotischen Medikamente nicht ansprechen - man spricht von einer Resistenz. Dies erschwert die Behandlung und verschlechtert die Aussicht auf Heilung erheblich.
Wie kann man einer Tuberkulose vorbeugen?
Zunächst müssen Menschen, die an einer "offenen" Tuberkulose leiden, von ihrer Umwelt isoliert und behandelt werden, damit sie niemanden anstecken können. Erst nach drei unauffälligen mikroskopischen Untersuchungen ihres Sputums, in denen keine Tuberkelbakterien mehr zu finden sind, dürfen sie wieder "unter Menschen".
Früher wurde eine aktive Impfung mit einem abgeschwächten BCG-Lebendimpfstoff durchgeführt. Die Ständige Impfkommission (STIKO) in Deutschland empfiehlt diese Impfung allerdings nicht mehr, da sie nicht sicher wirksam ist, Nebenwirkungen haben kann und weil hierzulande TBC-Infektionen ohnehin insgesamt recht selten sind.
Allerdings gibt es für bestimmte Risikogruppen die Möglichkeit einer so genannten Chemoprophylaxe über sechs Monate mit dem Antituberkulotikum Isoniazid. Hierzu zählen AIDS-Patienten und Patienten mit Abwehrschwäche. Bei frisch Infizierten, die einen positiven Tuberkulintest aufweisen, nachdem dieser zuvor negativ war, erfolgt ebenfalls eine vorbeugende Therapie.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).
Morr, H., Greinert, U. et al.: Schwerpunkt: Tuberkulose. Der Internist 44, S. 1356-1412 (2003).
Robert-Koch-Institut: RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Merkblätter für Ärzte. Tuberkulose (3/2002). www.rki.de
Braunwald, E.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (2002).
Matthys, H.: Klinische Pneumonologie. Springer (2001).
