Venenthrombose, tiefe

(Blutgerinnsel, venöses; Gefäßverschluss, venöser; Gefäßverschluss, akuter peripherer; Phlebothrombose)

Was ist eine Venenthrombose?

Venen sind Blutgefäße, die das Blut zum Herzen zurücktransportieren. Bei einer Thrombose gerinnt das Blut und bildet Blutgerinnsel, die das Blutgefäß verstopfen. Es kommt zum Gefäßverschluss. Dies geschieht in mehr als 90 Prozent in den körperfernen (peripheren) Bein- und Beckenvenen, weil dort durch die Schwerkraft der Blutstrom zum Herzen verlangsamt ist.

Ein erhöhtes Risiko eine Thrombose zu entwickeln haben Personen mit erblicher Veranlagung und vor allem Verletzte und frisch Operierte. Ältere Menschen sind häufiger betroffen als junge.

Schwangere weisen auf Grund der Hormonveränderungen und der mechanische Behinderung des Blutflusses durch die vergrößerte Gebärmutter ein erhöhtes Thromboserisiko auf. Ebenso besteht nach der Entbindung eine erhöhte Blutgerinnungsneigung.

Bei langen Reisen, besonders bei Flugreisen, kann durch den Bewegungsmangel, die angewinkelte Sitzhaltung sowie Flüssigkeitsmangel auch bei ansonsten Gesunden eine Thrombose entstehen.

Warum gerinnt das Blut in den Venen?

Es gibt drei Gründe für die Entstehung einer Thrombose (Virchow-Trias):

• Verlangsamung des Blutflusses: Das Blut in den Venen fließt deutlich langsamer als in den Schlagadern (Arterien). Der Hauptmotor für das Blut in den Beinvenen ist hierbei die Wadenmuskulatur. Beim Stehen, Gehen und Laufen werden die Venen durch die Kontraktionen der Muskulatur zusammengepresst und der Blutfluss in Richtung Herz beschleunigt. Die im Inneren einer Vene liegenden Venenklappen wirken dabei wie Schleusen und verhindern das Zurückfließen des Blutes. Bei Verletzungen der Beine, bei Ruhigstellung durch Gipsverbände oder durch Bettlägerigkeit werden die Muskeln nicht ausreichend benutzt, sodass das Blut langsamer fließt. Eine Thrombose kann dann leichter entstehen.
  
• Veränderung der Gefäß-Innenwand: Nur bei glatten Innenwänden der Blutgefäße kann das Blut ungehindert fließen. Krampfadern, Rauchen sowie Veränderungen durch Verletzungen und vorausgegangene Thrombosen können die Gefäß-Innenwand aufrauen und die Entstehung von Blutgerinnseln begünstigen.
  
• Erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes: Die Zusammensetzung des Blutes und damit seine Gerinnbarkeit ist Schwankungen unterworfen. Insbesondere Operationen und größere Verletzungen lassen das Blut schneller gerinnen. Dies ist ein natürlicher Schutzmechanismus des Körpers vor Blutverlust. Daneben gibt es angeborene Krankheiten, die mit einer erhöhten Gerinnbarkeit einhergehen. Auch einige Medikamente, z. B. die Antibaby-Pille, können die Blutgerinnung beschleunigen.

Wie bemerkt man eine Thrombose?

Das typische Zeichen einer Beinvenen-Thrombose ist die Schwellung des Beines. Diese ist oft schmerzhaft, manchmal ist das betroffene Bein auch wärmer als das andere und bläulich verfärbt.
Eine verhärtete Wadenmuskulatur und starke Schmerzen bei Druck an der Innenseite des Fußes, im Verlauf der thrombosierten Vene oder bei Beugung des Fußes können ebenfalls auf eine Thrombose hinweisen.

Thrombosen an beiden Beinen sind eine Ausnahme. Wenn also beide Beine gleichzeitig geschwollen oder schmerzhaft sind, steckt eher eine andere Erkrankung dahinter.

Was sind die Gefahren einer Thrombose?

Eine Thrombose ist umso gefährlicher, je größer die verschlossene Vene und je frischer das Blutgerinnsel ist. Dieses Blutgerinnsel kann sich ganz oder teilweise aus der Beinvene lösen. Es wird dann als Embolus bezeichnet. Wenn dieser mit dem Blut in die Gefäße der Lunge gelangt, werden diese durch den Embolus verschlossen. Es kommt zur Lungenembolie, die für den Betroffenen lebensgefährlich sein kann. Die Lungenembolie ist eine gefürchtete Komplikation einer tiefen Venenthrombose.

Innerhalb von Tagen bis Wochen baut der Körper das Blutgerinnsel in der Vene ab, teilweise wird es in Narbengewebe umgewandelt. Die Vene ist nun eingeengt und die Venenklappen sind häufig beschädigt oder zerstört. Der Blutabfluss zum Herzen ist behindert. Das Blut fließt jetzt zu einem großen Teil über die oberflächlich liegenden Venen zum Herzen zurück. Diese sind überlastet und es bilden sich Krampfadern. Dieser langfristige Blutstau in den Beinen führt zu einer schlechten Ernährung der Haut am Bein. Es liegt eine so genannte chronisch venöse Insuffizienz vor, bei der es zu schlecht heilenden Geschwüren (Ulcera cruris) kommen kann, die auch offene Beine genannt werden.

Ist bereits einmal eine Thrombose aufgetreten, ist das Risiko weiterer Thrombosen mit nachfolgender Lungenembolie stark erhöht.

Welche Untersuchungen müssen durchgeführt werden?

Neben der körperlichen Untersuchung durch den Arzt gibt es folgende Möglichkeiten, eine Thrombose zu erkennen:

• Ultraschalluntersuchung (Doppler-Sonografie, Duplex-Sonografie): Mithilfe der Doppler-Sonografie kann der Blutfluss in der Vene gemessen werden. Dieser ist bei einer Thrombose deutlich vermindert oder aufgehoben. Noch genauere Informationen gibt die Duplex-Sonografie (Farb-Ultraschall), mit der man die Blutströmung in den Blutgefäße darstellen kann. Beide Untersuchungen sind schmerzlos und ohne Nebenwirkungen. Sie können beliebig oft wiederholt werden.
  
• Kontrastmitteluntersuchung (Phlebografie): Die Untersuchung der Venen mit Röntgenkontrastmittel gilt als eine sichere Methode zur Darstellung der Venen. Hier wird über eine Hohlnadel Kontrastmittel in eine Vene am Fußrücken gespritzt, die Venen des Beines füllen sich mit dem Kontrastmittel und werden abschnittsweise geröntgt. Beim Einspritzen des Kontrastmittels treten häufig - meist harmlose - Erscheinungen wie Wärmegefühl, leichte Übelkeit oder Hautrötungen auf. Eine schwere Kontrastmittel-Allergie ist selten, sie betrifft weniger als ein Prozent der Untersuchten.
  
• Blutuntersuchung: Im Blut können so genannte D-Dimere (Abbauprodukte eines Blutgerinnsels) nachgewiesen werden. Sind diese nicht erhöht, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Thrombose vor.

Wie wird eine Thrombose behandelt?

Das Ziel jeder Thrombosebehandlung ist, eine Lungenembolie zu verhindern sowie den Blutstrom in der Vene wiederherzustellen. Je nach Ort und Ursache der Thrombose und entsprechend dem Alter und den Begleiterkrankungen des Betroffenen werden verschiedene Behandlungsmethoden angewandt.

Wurden früher alle Thrombosen der tiefen Beinvenen im Krankenhaus behandelt, so ist heute bei einer Thrombose unterhalb des Kniegelenkes in der Regel eine ambulante Behandlung möglich. Diese besteht aus dem Anlegen eines Kompressionsverbandes oder -strumpfes, blutverdünnenden Medikamenten und Bewegung. Dieses Behandlungskonzept hat sich erst in den letzten Jahren durchgesetzt, da neue Untersuchungen die Gefahr einer Lungenembolie bei Thrombosen am Unterschenkel als gering einschätzen.

Bei Thrombosen oberhalb des Kniegelenkes ist meist eine Krankenhausbehandlung notwendig. Es sollte Bettruhe eingehalten werden, das Bein wird hochgelagert und mit elastischen Binden gewickelt, um den Blutrückstrom zum Herzen zu verbessern.

Medikamentös wird sofort das blutverdünnende Medikament Heparin verabreicht. Dies kann in eine Vene gespritzt werden. Mittlerweile setzt sich jedoch zunehmend durch, Heparin in das Fettgewebe zu applizieren. Unter Heparintherapie können vermehrt Blutungen auftreten. Insbesondere bei einer bestehenden Nierenerkrankung muss eine Überdosierung des Medikaments daher unbedingt vermieden werden. Mit dem Medikament Fondaparinux steht ein weiteres blutverdünnendes Antithrombotikum zur Verfügung, das statt Heparin gegeben werden kann.

Unmittelbar nach Auftreten einer Thrombose ist das Risiko für eine weitere Thrombose um ein Vielfaches erhöht. Daher wird eine so genannte Sekundärprophylaxe durchgeführt. Diese erstreckt sich in der Regel über mehrere Monate. Der gebräuchlichste Wirkstoff ist ein Vitamin-K-Antagonist und heißt Phenprocoumon. Er wird als Tablette eingenommen. Menschen, die an einer vermehrten Gerinnungsneigung leiden, müssen solche Mittel oft lebenslang einnehmen, um erneute Thrombosen und lebensgefährliche Komplikationen wie die Lungenembolie zu vermeiden. Die Wirkung des Medikaments muss in regelmäßigen Abständen durch einen Bluttest (so genannter INR oder Quick-Wert) beim Arzt kontrolliert werden. Ähnlich wie bei den im Krankenhaus verwendeten Medikamenten wird eine erhöhte Blutungsneigung verursacht, die im täglichen Leben beachtet werden muss. Weitere Nebenwirkungen sind in seltenen Fällen Haarausfall, allergische Reaktionen und eine Leberentzündung.

Die zweite Säule der Nachbehandlung besteht im Tragen von Kompressionsstrümpfen. Durch den Druck auf Unter- und Oberschenkel wird der Blutstrom beschleunigt und somit einer erneuten Thrombose entgegen gewirkt. Die Schwierigkeiten beim An- und Ausziehen der Strümpfe können nach ein wenig Übung gemeistert werden.

Um einer Thrombose nach einer Operation oder Entbindung vorzubeugen, sollte möglichst früh aufgestanden werden, weil die Aktivierung der Wadenmuskulatur den Blutstrom zum Herzen fördert. Daneben werden im Krankenhaus prophylaktisch blutverdünnende Medikamente gespritzt und Krankengymnastik durchgeführt.

Bei einer massiven, frischen Thrombose kann auch versucht werden, den Thrombus mittels Fibrinolytika aufzulösen und die Vene wieder durchgängig zu machen (Thrombolyse). Da durch diese Therapie die Gerinnung des Blutes stark herabgesetzt ist, können als Nebenwirkung schwer stillbare Blutung ausgelöst werden, wobei eine Gehirnblutung eine zwar seltene, aber gefürchtete Komplikation darstellt. Für solche Notfälle stehen wirksame Gegenmittel zur Verfügung, die eine Blutgerinnung wieder ermöglichen. Die Behandlung findet auf der Intensivstation statt. Nicht eingesetzt werden kann die Therapie u. a. nach Operationen, größeren Verletzungen, Spritzen in den Muskel, bei einem unbehandelten Bluthochdruck oder bei Krebserkrankungen. In seltenen Fällen treten allergische Reaktionen gegen die verwendeten Medikamente auf.

Falls eine Thrombolyse bei einer massiven Thrombose nicht möglich ist, kann die operative Entfernung des Blutgerinnsels mit speziellen Kathetern versucht werden. Häufig wird am Ende der Operation eine Verbindung zwischen Schlagader und betroffener Vene geschaffen (AV-Fistel), die den Blutstrom in der Vene beschleunigt und einer erneuten Thrombose entgegenwirken soll. Diese Verbindung muss nach etwa einem Jahr operativ unterbunden werden.

Wie kann man selbst einer Thrombose vorbeugen?

Hier ein paar Tipps, um einer tiefen Venenthrombose vorzubeugen:

• Bei sitzenden Tätigkeiten öfter mal aufstehen und herumgehen.
  
• Ausreichend Flüssigkeit trinken.
  
• Fußgymnastik fördert den Blutfluss in den Beinen.
  
• Frauen, die die Pille nehmen, sollten nicht rauchen, da diese Kombination das Thromboserisiko vervielfacht.
  
• Wenn Krampfadern bestehen, können Kompressionsstrümpfe die Beschwerden lindern und zugleich Thrombosen entgegenwirken.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Bauersachs R.M.: Therapie der Beinvenenthrombose. Wann welche Substanzen? Der Internist 12, S. 1345-1352 (2004).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF): Diagnostik und Therapie der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose (9/2003).

Amarigiri, S. V.: Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library (Issue 3, 2000).