Inkontinenz, Harninkontinenz

(Inkontinenz; Urinverlust, unfreiwilliger)

Was versteht man unter Harnkontinenz bzw. Harninkontinenz?

Der Harn geht im Säuglingsalter unterbewusst und reflexartig ab. Beim heranwachsenden Kind wird das Wasserlassen zu einem bewussten Vorgang, der schließlich ab dem zweiten bis vierten Lebensjahr einer willentlichen Steuerung unterliegt.

Kontinenz bedeutet, Urin willentlich gesteuert zu entleeren, das heißt sowohl der Ort als auch die Zeit sind selbstbestimmt. In unserer Gesellschaft heißt dies, zu bestimmten Zeitpunkten auf einer Toilette Wasser lassen zu können.

Inkontinenz hingegen ist der unwillkürliche Abgang von Urin, da dem Inkontinenten die Fähigkeit fehlt, den Urin anzuhalten und erst dann auszuscheiden, wenn er das will. . Der Begriff Inkontinenz ist von dem lateinischen Wort incontinere = nicht zusammenhalten abgeleitet.

Wie läuft eine normale Blasenentleerung ab?

Die Blase, ein hauptsächlich aus Muskelgewebe bestehendes Hohlorgan, besitzt ein Fassungsvermögen bis zu etwa 500 Milliliter (ml) Flüssigkeit, wobei die individuellen Unterscheide groß sind. Normalerweise ist der am Beginn der Harnröhre liegende Schließmuskel angespannt und verhindert damit einen Urinverlust. Dehnungsfühler (Rezeptoren) in der Blasenwand melden den Füllungszustand an das zentrale Nervensystem, ab einem bestimmten Füllungsvolumen wird dann Harndrang empfunden.

Bei der Blasenentleerung arbeiten Blasenwandmuskeln und der Schließmuskel koordiniert zusammen, d. h. bei willentlich entspanntem, lockerem Schließmuskel zieht sich gleichzeitig der Blasenwandmuskel zusammen und treibt den Urin aus der Blase.

Hat sich die Blase vollständig entleert, entspannt der Blasenwandmuskel, und der Schließmuskel dichtet die Blase durch erneute Anspannung ab. Die Kraft des Schließmuskels ist dabei so groß, dass nicht nur die wieder einsetzende Füllung der Blase mit Urin, sondern auch andere Druckbelastungen im kleinen Becken durch Husten, Pressen und Heben schwerer Gegenstände ausgehalten werden.

Ist dieses Zusammenspiel der verschiedenen Muskeln und Nerven gestört, kommt es zur Inkontinenz.

Wie häufig ist Inkontinenz?

Man schätzt, dass in Europa viele Millionen Menschen an Inkontinenz leiden, in Deutschland zwischen drei und sechs Millionen.Frauen sind mit 75 Prozent wesentlich häufiger betroffen, weil ihr Beckenboden und davon abhängig die Schließmuskelfunktion durch Schwangerschaft und Geburt stärker belastet werden und die Harnröhre kürzer und dadurch weniger muskelgestützt ist als beim Mann. Außerdem trägt der sich ändernde Hormonspiegel nach den Wechseljahren dazu bei, dass die funktionelle Einheit von Blase und Schließmuskel beeinträchtigt wird.

Obwohl die Harninkontinenz das Leben der Betroffenen massiv beeinträchtigt, suchen zehn bis 15 Prozent Hilfe auf. 85-90 Prozent verschweigen ihr Problem und nur die Hälfte der schwer Inkontinenten benutzen Hilfsmittel. Zirka 25 Prozent aller Pflegeheim-Aufnahmen erfolgen wegen Inkontinenz, da diese mit zunehmendem Alter häufiger auftritt. Im Alter lassen viele körperliche Kontrollfunktionen nach. So verändern sich Blase, Harnröhre und beim Mann auch die Prostata, und zahlreiche altersabhängige Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Verstopfung können in Kombination Einfluss auf die Blasenentleerung nehmen.

Bei Urinverlust im Säuglings- bzw. Kleinkindesalter muss zwischen einem verspäteten Trockenwerden und einer echten Inkontinenz unterschieden werden. Bei Kindern und auch bei Erwachsenen ist eine sehr genaue Anamnese und Untersuchung zur Unterscheidung der einzelnen Ursachen, die zum Urinverlust führen sehr wichtig.

Welche Ursachen führen zu einem Harninkontinenz?

Zahlreiche Faktoren können ursächlich zu einer Urininkontinenz führen. Häufig findet sich eine Schwäche des Schließmuskels als Teil der Beckenbodenmuskeln, insbesondere bei Frauen. Sowohl altersbedingte hormonelle Veränderungen, krankhafte Vergrößerungen der Prostata und Blasensteine, als auch bösartige Erkrankungen des Unterleibs können einer Inkontinenz zu Grunde liegen.

Entzündungen der Blase und der Harnröhre und chronische Verstopfung sind ebenfalls häufige Gründe für Inkontinenz. Ebenso kann die Unfähigkeit, den Urin willentlich zu halten, auch Folge einer Operation (durch Verletzung von Nerven oder Durchtrennung von Muskulatur) oder einer Bestrahlung im Unterbauch sein.

Da die Speicherung des Urins und die Blasenentleerung über Nervenbahnen im Rückenmark gesteuert werden, führen viele Erkrankungen in diesem Bereich zu Urinverlust. Hierzu zählen Querschnittslähmungen nach Unfällen, Bandscheibenvorfälle, Tumoren im Rückenmarkskanal oder Metastasen (Tochtergeschwülste von bösartigen Tumoren), Multiple Sklerose oder Entzündungen mit Abszessbildung (abgekapselte eitrige Entzündungen).
Auch Erkrankungen des Gehirns wie Morbus Parkinson (Schüttellähmung), Hirntumoren, Schädel-Hirn-Verletzungen oder Altersverwirrtheit (Demenz) gelten als Ursachen. In diesen Fällen spricht man von neurogenen Blasenfunktionsstörungen.

Gehbehinderungen im Alter durch Arthrose (Gelenkverschleiß), künstliche Gelenke oder nach Schlaganfall verschlimmern die Situation zusätzlich. Stoffwechselerkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) kommen als Ursache ebenso in Frage wie psychische Störungen, die häufig bei wieder einnässenden Kindern eine Rolle spielen.

Zahlreiche Medikamente, die die Schließmuskelfunktion beeinträchtigen, können ebenfalls einen Urinverlust begünstigen.

Welche Untersuchungen müssen durchgeführt werden?

Inkontinenz ist nicht nur unangenehm, sondern oft ein Symptom einer dem unfreiwilligen Urinabgang zu Grunde liegenden Erkrankung und sollte deshalb auch vom Arzt untersucht werden. In einem ausführlichen Gespräch mit dem behandelnden Arzt, Hausarzt oder bei speziellen Fragen dem Frauenarzt oder Urologen wird zunächst Art, Ausmaß und Zeitpunkt des Urinverlusts sowie begleitende Erkrankungen abgeklärt. Danach erfolgt eine gründliche körperliche Untersuchung. Eine Urinprobe wird unter dem Mikroskop untersucht, Nieren und Harnblase werden mit Ultraschall beurteilt und die Stärke des Harnstrahles sowie der in der Blase verbleibende Urinrest nach der Blasenentleerung werden gemessen.

Oft ist eine Blasendruckmessung notwendig. Dafür wird ein dünner Schlauch in die Harnblase eingelegt und über diesem der Druck bei zunehmender Blasenfüllung sowie während des Wasserlassens gemessen. Es kann festgestellt werden, wie stark der Schließmuskel ist, bei welcher Füllungsmenge der Betroffene bereits Harndrang verspürt, welchen Druck die Blase beim Wasserlassen entwickelt und wie hoch das maximale Fassungsvermögen der Blase ist.

An diese Untersuchungen kann sich eine Harnröhren- und Blasenspiegelung (Urethro-Zystoskopie) anschließen. Dabei beurteilt der Arzt die Harnröhrenweite, die Schließmuskelregion und die Blase von innen. Röntgenbilder der Blase mit Kontrastmittel sind zur Erkennung einer möglichen Blasensenkung wichtig.

Alle diese Untersuchungen werden in gleicher Weise bei Kindern durchgeführt, einzelne Maßnahmen (z. B. Harnröhren- und Blasenspiegelung) in der Regel in Narkose..

Welche Formen des Urinverlustes werden unterschieden?

Stress-Inkontinenz
Die häufigste Form des Urinverlustes ist die Stress-Inkontinenz, auch Belastungsinkontinenz genannt. Sie betrifft vornehmlich Frauen. Zur Stressinkontinenz kommt es, wenn der Druck in der Harnblase den Verschlussdruck des Schließmuskels übersteigt. Ursache ist also eine Beckenboden- und Schließmuskelschwäche, die durch viele vorausgegangene Schwangerschaften bzw. eine große Anzahl von Geburten begünstigt wird. Insbesondere unter Druckbelastungen wie Husten, Niesen und Heben schwerer Gegenstände tritt Urinverlust unterschiedlich starker Ausprägung (tröpfchenweise bis zum Verlust des gesamten Blaseninhaltes) auf.

Chronische Lungenerkrankungen (Raucher, Asthma bronchiale, chronische Bronchitis etc.) mit häufigen starken Hustenattacken sowie Übergewicht (zusätzliche Belastung des Beckenbodens) können diese Situation zusätzlich verschlimmern. Bei Frauen bildet sich unter Mangel an weiblichen Hormonen (Östrogene) mit zunehmendem Alter die Schleimhaut im Blasenausgangsbereich zurück, und ein Urinverlust ist leichter möglich als bei Frauen mit normalem Hormonspiegel.

Bei Männern tritt diese Form des Urinverlustes meist nur als Operationsfolge oder als Folge schwerer Unfälle mit Verletzungen im Beckenbereich oder Verletzungen des Schließmuskels auf.

Drang-Inkontinenz
Eine weitere Form des Urinverlustes ist die Drang-Inkontinenz (Urge-Inkontinenz), welche ein Problem der Blase selbst darstellt. Hier entsteht das Gefühl des Harndrangs unabhängig vom Füllungszustand. Der Betroffene muss häufig zur Toilette und es treten Schmerzen im Unterbauch bei gleichzeitigem Dranggefühl auf. Übersteigt der Druck der Blase die Kraft des Schließmuskels, tritt Urinverlust bei Tag und Nacht gleichermaßen auf.

Man unterscheidet eine sensorische (über Dehnungsfühler der Blasenwand vermittelte) und motorische (durch Aktivität der Blasenwandmuskulatur hervorgerufene) Drang-Inkontinenz.
Bei der sensorischen Drang-Inkontinenz melden die Dehnungsfühler der Blase verfrüht und bereits bei kleinen Füllungsmengen ein Dranggefühl an das Gehirn, das die Betroffenen nur kurzzeitig willentlich unterdrücken können.. Als Ursache für diese übergroße Empfindlichkeit der Dehnungsfühler kommen verschiedene Faktoren in Frage: akute und chronische Blasenentzündungen, Blasensteine und Blasentumoren, Folgezustände einer Bestrahlung oder übermäßiger Genuss von Getränken wie Kaffee, Tee oder Alkohol.

Bei der motorischen Drang-Inkontinenz spannt sich die Blasenwandmuskulatur unwillkürlich an, obwohl die Blase noch gar nicht voll ist. Der dabei aufgebaute Druck übersteigt den Verschlussdruck des Schließmuskels und es kommt zum Urinverlust. Diese Form tritt häufig bei Erkrankungen des Gehirns auf (Hirntumor, Multiple Sklerose, Parkinson, altersabhängiger Abbau von Gehirnmasse, nach einem Schlaganfall), weil hierbei die willentliche Unterdrückung des Harndranges vermindert oder vollständig aufgehoben ist. Die Drang-Inkontinenz ist im Gegensatz zur Stressinkontinenz unabhängig von Bewegung oder körperlicher Belastung. Folge einer langjährig bestehenden Drang-Inkontinenz kann eine nur noch kleine Mengen fassende Schrumpfblase sein.

Harninkontinenz bei chronischer Harnretention (Überlauf-Inkontinenz)
Charakteristisch für diese bis vor kurzem als Überlauf-Inkontinenz bezeichnete Form ist eine übervolle Blase. Alle Erkrankungen, die eine Blasenentleerungsstörung wegen eines Abflusshindernisses verursachen, können zu einer Überlauf-Inkontinenz führen. Solche Abflusshindernisse sind z. B. eine vergrößerte Prostata, eine Verengung der Harnröhre, Kotsteine, Tumore von Blase und Prostata oder eine Vorhautverengung. Auch Stoffwechselerkrankungen (z. B. Zuckerkrankheit) und zahlreiche, den Blasenmuskel lähmende Medikamente, können eine Überlauf-Inkontinenz verursachen.

Hierbei bleibt nach jedem Wasserlassen eine kleine Menge Resturin in der Blase, die sich über einen längeren Zeitraum ansammelt, bis die Blase zuletzt maximal gefüllt und überdehnt ist. Bei weiterer Füllung übersteigt der Druck in der Blase die Kraft des Schließmuskels und Urin geht unwillkürlich verloren, meist tröpfchenweise.

Diese Inkontinenzformen treten selten in reiner Form auf, sondern sind in unterschiedlich gewichteten Ausprägungen vor allem in Kombination möglich.

Seltene Inkontinenz-Formen
Neben diesen häufigen Inkontinenzformen sind seltenere Formen bekannt, die eine intensive Abklärung in Fachabteilungen erfordern. Dies betrifft Menschen, die in Folge angeborener oder erworbener Erkrankungen des Gehirns und des Rückenmarkes inkontinent sind, sowie Inkontinenz aufgrund unfallbedingter Schädel-Hirn-Verletzungen oder Verletzungen des Rückenmarkes mit Querschnittslähmungen, die je nach Höhe des Querschnittes sehr unterschiedlich ausgeprägt sind.

Angeborene Fehlanlagen von Nieren, Harnleiter, Blase und Harnröhre machen sich oft bereits im Kindesalter durch Urinverlust bemerkbar. Operationen an den harnableitenden Organen können zu feinsten Verbindungen des Harntraktes (Fisteln) zu anderen Organen (z. B. Scheide, Harnröhre) führen, die den Urin ohne Kontrolle des Schließmuskels nach außen befördern.

Welche Behandlungsmöglichkeiten bestehen?

In der Behandlung der Inkontinenz unterscheidet man zwischen konservativer und operativer Therapie. Zur konservativen Therapie zählen Empfehlungen zur allgemeinen Lebensführung, krankengymnastische Behandlung und die medikamentöse Behandlung.

Bei leichten Beschwerden einer Stress-Inkontinenz verbessern eine Gewichtsabnahme zur Entlastung des Beckenbodens, eine Umstellung der Ernährung auf ballaststoffreiche Kost zur Vermeidung von Verstopfung, die Vermeidung des Hebens schwerer Lasten und die Behandlung chronischer Lungenerkrankungen die Situation oft schon deutlich. Hierzu zählt auch der Verzicht auf das Rauchen. In Kombination mit einem konsequenten Beckenbodentraining (z. B. im Rahmen einer Krankengymnastik) zur Stärkung des Schließmuskels erreicht man mit diesen Maßnahmen in vielen Fällen bereits eine vollständige Kontinenz. In diesem Zusammenhang spielt Rückbildungsgymnastik im Wochenbett eine große Rolle, da bereits frühzeitig einer drohenden Stress-Inkontinenz entgegengewirkt werden kann.

Unterstützend können zusätzlich kleine Elektroden in die Scheide (bei der Frau) oder in den Enddarm (beim Mann) eingesetzt werden, die durch nicht schmerzhafte, elektrische Impulse den Schließmuskel zur Arbeit und damit zum Muskelaufbau anregen. Eine optimale Einstellung begleitender Stoffwechselerkrankung (z. B. Zuckerkrankheit) kann ebenso eine Verbesserung bewirken.
Ein Scheidenpessar (kleiner Konus aus Kunststoff) verhindert bei einer Senkung der Organe des kleinen Beckens ein Vorfallen der Blase und lindert damit eine Inkontinenz. Es birgt jedoch die Gefahr von chronischen Scheidenentzündungen und ist deshalb eher eine vorübergehende Lösung.

Die operative Therapie bleibt schweren Formen der Stress-Inkontinenz vorbehalten. Bei der Frau stehen zahlreiche, teils vom Bauch, teils von der Scheide oder in Kombination durchzuführende Verfahren zur Verfügung, die individuell unter Berücksichtigung der Beschwerden zum Einsatz kommen. Angestrebtes Ziel aller Verfahren ist eine vollständige Kontinenz, die allerdings mit zunehmendem Alter oder Gewicht wieder verloren gehen kann. Neben den üblichen Operationsrisiken kann eine Überkorrektur, d. h. der Patient ist nicht nur kontinent, sondern kann gar kein Wasser mehr lassen, zu einer vorübergehenden Behinderung der Blasenentleerung führen.
Bei Männern, die durch Operation oder Unfall inkontinent geworden sind, hängt die Behandlung vom Schweregrad des Urinverlustes ab. Bei leichteren Formen kann man durch Einspritzen von Kollagenpolstern unter die Schleimhaut im Schließmuskelbereich eine Einengung des verletzten Schließmuskels erreichen. Dieses Verfahren k muss der Arzt allerdings oft mehrfach wiederholen, da der Körper diese Polster mit der Zeit abbaut. Bei schweren Formen des Urinverlustes besteht die Möglichkeit, einen künstlichen Schließmuskel einzupflanzen. Das ist eine flüssigkeitsgefüllte, um die Harnröhre gelegte Plastikmanschette, die über ein im Bauchraum gelegenes Reservoir und über eine im Hodensack gelegene Pumpe entleert (Wasserlassen möglich) und wieder gefüllt werden kann (Patient trocken). Neben den hohen Kosten besteht die Gefahr von Materialschäden, und die Manschette kann sich auch nach Jahren über ein Druckgeschwür bis in die Harnröhre vorpressen. Durch den Kontakt mit dem Urin bleibt der eingepflanzte Fremdkörper nicht steril, entzündet sich und muss komplett entfernt werden.

Eine neuere Methode zur Behandlung der weiblichen Stress-Inkontinenz ist das so genannte TVT, das Tensionfree Vaginal Tape. Um die mittlere Harnröhre wird ein Netzband aus Kunststoff (Prolene) durch einen kleinen Schnitt in der Scheidenwand spannungsfrei um die mittlere Harnröhre gelegt und nach außen zur Bauchdecke geführt. Es wird so weit festgezogen, dass die Harnröhre bei Belastung (z. B. beim Pressen oder Husten) fest genug schließt und kein Urin mehr unfreiwillig abgeht. Unter der Haut wird das Bändchen abgeschnitten, sodass nur zwei winzige Narben auf der Bauchhaut übrig bleiben. Das Band verwächst mit dem umliegenden Bindegewebe in den kommenden Monaten fest ein.
Bei nicht allzu starker Überdehnung der Beckenbodenmuskulatur und dadurch bedingter verminderter Schließfähigkeit der Harnröhre kann das TVT die betroffene Frau in den meisten Fällen von ihrer Inkontinenz befreien. Es werden Erfolgsquoten von über 85 Prozent nach dem rund 30-minütigen Eingriff angegeben. Der Krankenhausaufenthalt beträgt etwa zwei bis drei Tage.

Bei der Drang-Inkontinenz stehen konservative Behandlungen im Vordergrund, da operative Maßnahmen die Beschwerden oft verstärken. Zunächst sollten Drang auslösende Getränke (z. B. Kaffee, Tee oder Alkohol) reduziert oder gemieden werden. Entzündungen der Blase behandelt man mit Antibiotika behandelt Blasensteine entfernt der Arzt. Darüber hinaus sind in der Behandlung der Drang-Inkontinenz zahlreiche Medikamente verschiedenster Wirkstoffgruppen führend, die alle die Überempfindlichkeit der Dehnungsfühler und die übergroße Aktivität der Blasenwandmuskulatur herabsetzen sollen. Auch hier ist eine individuelle Therapie mit eventuell mehrfachen Präparatwechseln notwendig, da diese Medikamente in zu hoher Dosis auch eine Blasenentleerungsstörung bis zum Harnverhalt hervorrufen können. Störend kann für Betroffene eine ausgeprägte Mundtrockenheit, eventuelle Übelkeit und trockene Haut durch diese Medikamente sein.

Bei der Überlauf-Inkontinenz stehen operative Verfahren zur Beseitigung der Ursachen der Blasenentleerungsstörung im Vordergrund. So sollte eine vergrößerte Prostata, eine Verengung der Harnröhre oder eine Vorhautverengung chirurgisch beseitigt werden. Ist darüber hinaus die Blase selbst überdehnt und nicht mehr in der Lage, durch Zusammenziehen ihrer Muskelfasern die Blase zu entleeren, wird parallel zur Operation mit Medikamenten behandelt, die eine Kräftigung der Blasenmuskulatur bewirken.

Bei Kindern erfordert ein verspätetes Trockenwerden verhaltenstherapeutische und medikamentöse Maßnahmen, während alle angeborenen Fehlanlagen von Organen eher ein operatives Vorgehen erforderlich machen. In beiden Fällen sollte die Behandlung von speziell kinderurologisch ausgerichteten Fachärzten oder Fachabteilungen durchgeführt werden. Hier wird individuell die Behandlungsstrategie festgelegt, und mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten und Operationen werden ausführlich besprochen. Kontakte und Adressen kann der behandelnde Hausarzt oder der niedergelassene Urologe vermitteln.

Ganz wichtig ist jedoch, dass die Betroffenen trotz der Angst nicht rechtzeitig auf die Toilette zu kommen und deshalb in eine peinliche Situation zu geraten, ausreichend trinken. Zu wenig Flüssigkeit zu sich zu nehmen, hilft nicht gegen die Inkontinenz und kann andere, wesentlich schwerwiegendere Folgen nach sich ziehen. Auf besonders harntreibende Getränke wie Kaffee oder Schwarztee sollte man allerdings besser verzichten.

Was sind die Folgen ohne Behandlung?

Eine Harninkontinenz nicht zu behandeln, birgt keine speziellen Gefahren, sofern schwerwiegende Grunderkrankungen als Ursache ausgeschlossen sind. In diesem Fall treten jedoch häuslich pflegerische Schwierigkeiten in den Vordergrund, damit persönliche Kleidung und die Wohnungseinrichtung vor ungewolltem Urinverlust und einer entsprechenden Geruchsbelästigung geschützt werden. Gerade die Kleidung alter Patienten sollte leicht und schnell zu öffnen (Klettverschlüsse) und die Toilette rasch erreichbar und sicher (Haltegriffe) sein.

Zusätzlich kann für alte Menschen, die an Gelenkbeschwerden leiden, ein erhöhter Toilettensitz angebracht werden. Es stehen fahrbare und fest am Bett montierbare Toilettenstühle zur Verfügung, die ein schnelles Erreichen garantieren. Von einer einfachen Slipeinlage bis zur Hosenwindel gibt es zahlreiche verschiedene Modelle, die per Rezept verordnet und über ein Sanitätshaus besorgt werden können. Ansprechpartner für diese Fragen der Versorgung sind lokale Selbsthilfegruppen und der behandelnde Arzt.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Dorner, P.: Harninkontinenz. Niere Blase Prostata Aktuell (Ausgabe 1/1999).

Hanno, P.: Clinical manual of Urology. McGraw-Hill ( 3rd edition 2001).

Hautmann, R.: Urologie. Springer (2. Auflage 2001).

Sökeland, J.: Urologie. Thieme (13. Auflage 2004).

AWMF-Leitlinien Nr. 0043/0038 (Mai 2004). Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie: Urologische Diagnostik bei Blasenfunktionsstörungen der Frau